膝骨关节炎
一、疾病及相应治疗概述
膝骨关节炎是一种常见病，多见于女性。原发性膝骨关节炎常见于50岁以上的中老年人，女性多见，少见于35岁以下的青年人。发病通常缓慢，随年龄增长而增加，多两侧先后发病。继发性膝骨关节炎多发生于膝内翻、膝外翻畸形，使应力集中于关节软骨而发生退行性变，以及半月板撕裂、韧带损伤、髌骨软化症、剥脱性骨软骨炎、习惯性髌骨脱位或关节内骨折后。
1.手术目的 解除患者疼痛，增加关节活动度和关节稳定性。
2.手术原因 非手术治疗无效。
3.手术治疗 持续疼痛、明显功能障碍，病情严重的晚期膝骨关节炎患者需要手术治疗。具体手术有以下几种：
（1）游离体清除术：游离体在关节中危害极大，可发生关节交锁，加速关节软骨磨损和疼痛程度，故取出游离体十分必要。可减轻疼痛，解除交锁，延缓关节软骨退化进程。若不仅有游离体交锁史，且合并膝内、外翻畸形，则先将游离体取出，膝关节功能恢复正常后，二期行胫骨高位截骨术矫正畸形。
（2）截骨术：
1）截骨目的：①减轻疼痛。②矫正畸形，改变力线。③改善血运，降低髓腔内压力。④增加活动范围。
2）手术指征：①胫股关节单髁病变为主，保守治疗无效者。②年龄45～65岁者（﹤40岁或﹥65岁者慎选）。③负重位拍X线片，单侧关节间隙变窄，对侧关节间隙相对正常者。④膝关节活动范围≥90°者（过伸﹤5°，屈膝畸形﹤20°）。⑤外翻畸形﹤10°（﹥15。行股骨髁上截骨术），内翻畸形﹤15。。⑥后伸肌肌群肌力﹥4级。
（3）单髁型膝关节置换术：主要用于治疗病变局限于单室的膝骨关节炎的患者。适应证：①年龄﹥60岁，体重﹤80kg。②负重下X线片显示为单室关节病变，髌股关节正常或受损很小，另一侧负重区关节软骨无明显病变。③屈伸活动达90°。④屈曲畸形﹤10°。⑤内、外翻畸形﹤15。。⑥无膝反屈。⑦膝关节内外脱位﹤3mm。⑧韧带完好。
（4）人工膝关节表面置换术：主要目的是解除疼痛，矫正畸形，提供一个活动良好的稳定关节。但迄今尚没有一种理想的人工假体在功能上可达到正常膝关节的生理要求，因此应严格掌握人工膝关节置换的手术适应证。其适应证为：①年龄﹥60岁。②屈伸功能明显受限。③膝内翻畸形﹥15。。④内外侧关节间隙消失者。⑤在关节面上做外侧胫骨平台的水平线，且垂直于胫骨纵轴，当内侧胫骨平台低于此线以下1mm者。⑥关节稳定性差者。
二、系统康复原则
1.康复目标 主要是延缓膝关节退变发展，减轻疼痛，恢复膝关节的负重及行走功能。
（1）住院期间的康复目标：预防切口及关节内感染。
（2）出院后的康复目标：恢复膝关节功能。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：以非负重主动功能锻炼为主，同时结合CPM进行被动功能锻炼。
（2）康复方法：主要康复方法有热疗、水疗、电疗、功能锻炼、支具佩戴、关节保护、能量节约技术等。
三、术后早期住院康复
1.术后4天以内
（1）疼痛控制：膝骨关节炎手术后疼痛一般较重，需配合应用镇痛泵。镇痛泵撤掉后，仍有疼痛者，需口服非甾体类抗炎止痛药物，如尼美舒利、布洛芬、萘丁美酮胶囊、双氯芬酸钠缓释胶囊等。
（2）手术后膝关节下应垫软枕，保持膝关节处于功能位。
（3）术后即开始进行足趾、踝关节的屈伸活动。
（4）术后3天开始行CPM被动功能锻炼。
2.术后4天至2周出院
（1）卧床时继续CPM被动功能锻炼。
（2）加大足趾及踝关节锻炼幅度。
（3）开始膝关节主动屈伸功能锻炼。
（4）扶拐下床活动。
四、术后居家康复
居家康复应当重视家庭环境的改造，以有利于患者恢复日常活动和工作能力。(https://www.daowen.com)
1.控制活动量膝骨关节炎的疼痛是膝关节过度使用的信号，因此处理膝关节疼痛的重点是把体力活动限制在膝关节可耐受的范围内。病变膝关节的过度使用，不仅加剧疼痛，而且增加病变膝关节的损伤程度。因此膝骨关节炎的活动量应根据病变关节的耐受度来确定。
2.动静结合除手术外，一般膝骨关节炎患者无需卧床休息，但应限制其活动量。少做上下楼梯活动，避免爬山。对于急性期肿痛症状严重者，则应卧床休息，膝关节可用支具短期固定于功能位。早期可进行肌肉等长收缩练习，或在轻微帮助下的不负重锻炼，以缓解疼痛，防止肌肉萎缩及粘连，保持膝关节活动范围。
3.控制体重体重超重的膝骨关节炎患者，宜饮食控制，适当进行不负重体育活动，如游泳、骑自行车，施行减肥，防止膝关节超负荷，延缓膝关节退变。
4.关节保护
（1）避免膝关节同一姿势长时间负重。
（2）保持正确姿势，减轻对膝关节的负重。
（3）保持膝关节的对位对线。
（4）工作或活动的强度不应加重和产生膝关节疼痛。
（5）在急性疼痛时膝关节不应负荷或活动。
（6）必要时佩戴支具或使用手杖，改变膝关节力线及减轻膝关节承重。
（7）更换工作程序，以减轻膝关节应激反应。
5.能量节约
（1）佩戴支具，改变下肢力线，在最佳体位下进行工作或活动。
（2）改造家庭环境，如楼梯安装扶手，使用坐便器，以适应膝骨关节炎患者的需要。
（3）休息与活动协调，做到动静结合。
（4）经常进行勾脚伸膝锻炼，维持股四头肌肌力。
（5）坐位保持膝关关节处于屈曲90°的位置。
6.物理治疗
（1）热疗：有热带法、石蜡疗法、矿泥热包裹法等。
（2）水疗：采用温度39～40℃热水浴，具有镇痛作用。
（3）电疗：低、中、高频电疗，能达到改善血液循环、解除肌痉挛、消炎消肿的作用。
五、祖国医学的应用
1.温针灸疗法 《中国骨关节炎诊治指南（2007年版）》将针灸作为重要的非药物治疗手段，欧洲膝骨关节炎治疗指南将针灸列为Ⅰ级证据，美国也将针灸作为治疗膝骨关节炎疼痛主要的非药物手段。温针灸疗法是一种针刺与艾灸相结合的方法，使温热作用通过针柄沿针身传至穴位，借艾灸火的热力给人体以温热性刺激，通过经络腧穴的作用，温经散寒作用较强。既有针刺促使气血调和、通经活络的作用，又有艾灸调和气血、舒筋通络、祛瘀止痛等作用，提高组织对增生刺激的耐受性，从而使膝关节疼痛症状减轻甚至消失，达到良好的治疗效果。内外膝眼及局部阿是穴温针灸，隔天治疗1次，10次为1个疗程。
2.中药内服
（1）肝肾亏损：治则为滋补肝肾，方用左归丸。
（2）慢性劳损：早期气血虚弱，治以补气补血，方选八珍汤、十全大补汤；晚期出现肝肾不足者，可用左归丸以滋补肝肾；若肾阳虚者，方用肾气丸以温补肾阳；若肾阴虚者，方用六味地黄丸以滋补肾阴。
3.中药外敷（洗） 可用桃红四物汤加伸筋草、透骨草煎液，用毛巾湿热敷，或熏洗局部。
六、康复过程中的注意事项
1.减轻膝关节的负荷 不论手术治疗，还是保守治疗，最终的目的都是保持膝关节的行走及负重功能。任何增加膝关节负荷的动作对膝骨关节炎的康复都是不利的，因此应减轻体重，并多进行膝关节非负重状态的活动。
2.减少膝关节的使用频率 膝骨关节炎是一种退变性疾病，不论是人工关节还是原来的关节，多负重使用一次，其有效寿命都会减少一次。因此，尽可能减少膝关节的负重活动，是延缓关节翻修或关节置换的重要措施。
3.把握锻炼的度 膝骨关节炎患者的膝关节不能长久处于一个姿势不动，也不能活动过度。其锻炼以非负重活动为主，而日常生活中的平地行走也是可以的。应爱护自己的关节，行走活动不应过度。