类风湿性关节炎
一、疾病及相应手术治疗概述
类风湿性关节炎遍及全球，患病率为0.4%～1%，可发生在任何年龄，发病率一般随年龄增长而增加。男女发病之比为1：2.5。其基本病变是滑膜炎症，所以主要累及有滑膜覆盖的外周关节，而中轴关节除颈椎寰枢关节外，基本无滑膜，故很少受累。病变常呈对称性，受累关节的分布以腕、手、膝、足最为常见，其中以掌指关节和近节指间关节受累多见，而末节之间关节很少发病。其次为踝、肘、肩关节，颈椎的寰枢关节、下颌关节亦可受累，而脊柱和骶髂关节少见。
类风湿性关节炎的发病常伴有疲劳、乏力、食欲不振、体重下降、全身酸痛和僵硬、贫血等全身症状，常与疾病的发展程度有关，病变活动时加重，部分患者可伴低热。
关节受累早期患者常主诉关节疼痛、肿胀、僵硬、晨僵、活动受限，临床检查常为红、肿、热、痛、功能障碍等炎症体征，晚期则表现为各种特异性畸形。
晨僵是最突出的临床表现，其原因不明，可能与滑膜充血水肿有关。持续时间常超过1h，是判断全身炎症的一个很好指标。类风湿性关节炎病情缓解，晨僵持续时间短，反之则长。
类风湿性关节炎关节病变只可能致残，而关节外病变及其并发症则可致死。类风湿结节是最常见的关节外表现。它是一个非特异性坏死性肉芽肿。此外，多种脏器也可出现结节样病变，如心脏受损、肺间质纤维化、巩膜炎等，其组织改变与类风湿性结节类似。血管炎也是常见的关节外表现之一，主要累及直径250～ 400μm的小动脉，亦可累及微动脉。
1.手术目的早期控制病变进展，防止因炎症反应及免疫反应时机体全身及关节局部造成损害；改善后期的关节功能和肢体功能。
2.手术原因非手术不能控制病情发展或肢体功能严重障碍。
3.手术治疗
（1）滑膜切除：作用是在血管翳早期，及时切除增厚的滑膜，能有效地控制其对关节软骨、半月板等结构的破坏，推迟并减轻关节功能的丧失。另外，随着浸润于滑膜下层的大量浆细胞的清除，对全身免疫状态也有调节作用。适应证主要有：①全身情况稳定，通过药物已控制炎症。②亚急性反复发作者，病情持续1年以上，且非手术治疗无效，开始出现软骨、骨破坏、关节活动受限者。
（2）人工关节置换术：对减轻关节疼痛、畸形、功能障碍，改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期，关节严重破坏者尤为有效，许多长期卧床患者，因此而重新获得站立、行走功能，部分或完全恢复了生活自理能力。
（3）关节融合术：病变关节被融合在功能位后，患者可以得到一个稳定、无痛的关节，并最大限度地发挥其功能。某些关节，如腕关节、指间关节等融合术后，其整体功能并不比人工关节置换术的效果差。对于需要行强体力活动的年轻人来说，关节融合术的远期效果要比人工关节置换术更为可靠。在类风湿性关节炎的患者中，经常施行关节融合术的部位主要有腕、掌指、踝、后足及近节指间关节。
（4）其他软组织手术：通过软组织松解术，协同按摩、运动疗法等方法，可保持病变关节功能和推迟关节破坏。单独施行软组织松解术，患者应具备下列条件：①临床和影像学检查未见明显关节破坏迹象。②无急性滑膜炎表现，否则会严重影响软组织松解术后效果。目前软组织松解术常与人工关节置换术联合使用，如内收肌切断术矫正类风湿性关节炎髋关节置换术后残留的内收畸形。
二、系统康复原则
1.康复目标 类风湿性关节炎目前尚无特效方法。康复的目标是通过采用物理治疗方法和技术、训练、畸形辅助器具与适应器具、能量保存与关节保护教育及职业计划等措施，以维持或恢复功能，或预防功能障碍。
（1）急性期的康复目标：减轻疾病症状和改善患者的全身健康状况。
（2）亚急性的康复目标：维持全身健康状况，防止疾病加剧及纠正畸形。
（3）慢性期的康复目标：缓解肌肉痉挛和疼痛，改善关节及其周围组织的血液与淋巴循环，尽可能增加关节活动范围和肌力、耐力及身体协调平衡能力。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：以恢复功能为目的，综合运用各种方法。
（2）康复方法：①理疗。②训练。③辅助器具。④能量保存。⑤关节保护。⑥关节保护教育。
三、各期康复
1.急性期
（1）休息：当患者有畸形多发性关节炎时需完全卧床休息，但卧床休息时间要适度，不可过长，并且要采取正常的卧床姿势。床应该结实，床中部不能下塌凹陷。双脚支持于床端的垫板上，以防足下垂畸形。膝下不宜垫枕，只有在晚上才允许头部垫枕。在白天要采取固定的仰卧姿势，用较低枕头保持脊柱良好的姿势。
（2）夹板固定：夹板的作用是保护及固定急性炎性组织，其最终目的是保存一个既可活动又有功能的关节。夹板应每天卸去1次，以施行适度训练，预防发生关节僵硬。
（3）轻微的关节活动：当患者感到舒适，炎症关节用夹板固定时，就应该考虑关节功能的恢复。故患者练习方法可坚持在最小的帮助下进行主动活动。这种部分辅助运动可减少发生拉伤的可能性，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须仔细地观察患者的耐受性，如在运动后疼痛和痉挛时间超过1h，就意味着运动过量，在下次治疗时必须减少运动强度。对固定于夹板中的肢体应鼓励患者在白天每小时进行2～3min的肌肉等长收缩练习，以防止肌肉萎缩。
2.亚急性期
（1）适度休息和运动：患者仍需卧床休息，但其时间应逐渐减少。白天逐步减少夹板固定时间，最后夹板仅在晚上使用。
当患者可以主动练习时，可按下列程序进行：①患者卧床进行肌肉等长收缩练习和主动加助动练习。②患者坐位继续锻炼并逐步增加锻炼时间。③站立位训练，重点是平衡练习。④在扶车或他人支持下练习，也可以使用轮椅代步。⑤使用拐杖练习行走。
（2）作业治疗：对日常生活自理较差的患者，鼓励其尽量完成日常生活活动训练，如进食、取物、倒水、饮水、梳洗、拧毛巾、穿脱上衣和裤子、解扣、开关抽屉、手表上弦、开关水龙头、坐、站、移动、下蹲、步行、上下楼梯、出入浴池等训练。
（3）矫形器：夹板、拐杖、轮椅等的应用能减轻关节畸形发展，缓解疼痛、消肿，防止由于关节不稳定而进一步受损。通常夹板用于腕、掌指关节及指间关节。固定夹板常用于急性期或手术后，应定期卸下做关节活动。(https://www.daowen.com)
为了帮助下床活动，可用拐杖或助步器以减轻下肢负荷，可装有把柄以减少对手、腕、肘、肩的负重。在急性和亚急性期，还可以使用紫外线、超短波、磁疗等帮助康复。
3.慢性期 在急性期，若没有采取预防措施，大多数患者会产生关节和肢体的挛缩。慢性期治疗重点应采用物理因子治疗来缓解肌肉痉挛和疼痛，并以此改善关节及其周围组织的血液与淋巴循环，以减轻组织的退行性变，尽可能增加关节活动范围和肌力、耐力及身体协调平衡能力。
（1）物理治疗：
1）温热疗法：其作用可镇痛，消除肌痉挛，增加组织伸展性及增加毛细血管通透性。其种类有：①全身温热：如湿包裹法、温泉疗法、蒸汽浴、沙疗、泥疗等。②局部温热疗法：如热袋、温浴、蜡疗、红外线、高频电疗法，特别是微波，对全身影响较小。③电热手套：对患者进行热疗时手套温度可达40℃，每次30min，每天2次，可减轻疼痛，但不改善晨僵程度，亦不能阻止关节破坏。
2）水疗法：常用矿泉浴、盐水浴、硫化氢浴等。
3）低中频电疗：如TENS、间动电疗法、干扰电疗法及调制中频正弦电疗法均有很好的镇痛作用，立体干扰电疗法镇痛效果亦佳。
（2）增加肌力和关节活动度练习：
1）增加关节活动度练习应该与控制这种运动的肌肉力量的练习同时进行。因为关节不稳定，以及肌肉力量不能控制会直接导致关节进一步的损伤。
2）在患者练习前，可对其先进行热疗，以使肌肉等软组织松弛和增加患部的血液供应。热疗的方法有石蜡浴、漩涡浴及热透法等。
3）患者每天反复多次的少量练习要比每周在治疗师指导下做1～2次长时间的练习效果好得多。患者每天对每个患侧关节重复同一活动2～3次而不引起超负荷和炎症复发的话，一般是合适的。3～4天后，可增加到每天2次，每次每个关节重复一个活动6～8次，两周后每天2次，每次每个关节运动10次。对类风湿性关节炎来说，控制运动量是非常重要的，如果患者在过度运动时产生疲劳而失去肌肉控制，关节会在活动范围的极限部位发生扭伤。
（3）关节保护：①避免同一姿势长时间负重。②保持正确体位，以减轻对某个关节的负重。③保持关节正常的对位对线。④工作或活动的强度不应加重或产生疼痛。⑤在急性疼痛时关节不应负荷或活动。⑥使用合适的辅助器具。⑦更换工作程序，以减轻关节应激反应。
（4）能量节约技术：①使用合适的辅助装置，在最佳体位下进行工作或日常活动。②改造家庭环境，以适应疾病的需要。③休息与活动协调。④维持足够肌力。⑤保持良好姿势。⑥对于病变关节，可在消除或减轻重力的情况下进行。
（5）教育：有关疾病的科普知识，疾病可能对生活方式、工作和休闲活动的影响，预防功能障碍的措施等。必须强调患者主动参予治疗的重要性。
四、术后居家康复
1.合理的营养和保健 类风湿性关节炎系长期慢性消耗性疾病，多有蛋白质和维生素不足，以及疾病后期的全身性骨质疏松等，均要求适当补充营养，增加优质蛋白质和高维生素食物，并补充维生素D和钙剂。居室阳光充足、温度适当、布置美化，以及保暖、防潮等，对患者的治疗提供一个有益的保健环境。
2.适当休息与功能锻炼 急性期应适当休息，减少活动，保持关节功能位置，必要时可用小夹板或石膏固定，以减轻疼痛，防止炎症加重，在亚急性期或慢性期，应尽可能地早期开始关节功能锻炼，活动量应由小到大，由弱到强，循序渐进，动静结合；主动活动与被动活动结合，以主动活动为主，防止肌肉萎缩、关节强直，保持关节功能。
3.心理调节 患者由于长期受疾病的折磨，往往会丧失治病信心，出现悲观、失望的情绪，因此，患者家属，必须针对患者心理障碍，予以深切的同情与关怀，鼓励患者增强治病信心，树立乐观主义精神，充分调动其主观能动性，密切配合，坚持治疗，争取早日康复。
五、祖国医学的应用
1.中药外用可采用麝香解痛膏、伤湿止痛膏等敷贴，或宝珍膏等膏药烊化后温贴。
2.理筋手法局部肿胀者可选用点穴镇痛及舒筋手法；关节活动不利，功能障碍者，可选用通络理筋手法。
3.中药辨证内服
（1）肾虚内寒型：治宜温阳补肾、散寒活络。方用桂枝汤或真武汤加羌活、独活、补骨脂；或右归丸加减。
（2）肾虚标热型：治宜补肾清热、通经活络。方用左归丸、知柏地黄丸加减。
（3）肝肾两虚型：治宜补肝肾、强筋骨、通经络。方用补肾壮筋汤、独活寄生汤加减。
4.针灸治疗 一般采用皮肤针刺。选择针刺区的原则是按病取经、循经取穴及以痛为输。隔天1次。
六、康复过程中的注意事项
1.动静结合 类风湿性关节炎多合并有局部及全身的骨质疏松。因此适当的功能锻炼是必要的。但当处于急性期时，必须休息，必要时还要配合应用夹板或石膏固定。
2.长期抗风湿治疗 类风湿性关节炎的治疗以内科治疗为主，手术治疗主要用来处理相应的并发症。在手术治疗之后，还必须配合抗风湿内科治疗。
3.关节置换后假体松动的预防 由于类风湿性关节炎合并骨质疏松，关节置换后容易发生假体松动。故在选用假体固定方式时多应该选用骨水泥型固定的假体。术后锻炼应适度。
4.肝肾功能的长期检测 大多数抗风湿药具有肝肾毒性。由于类风湿性关节炎患者多需要长期服药，因此应定期（大多以1～3个月为限）进行肝肾功能测定。