肱骨外上髁炎
一、疾病及相应手术治疗概述
肱骨外上髁炎又称网球肘，其特点是肘部外侧和肱骨外上髁疼痛，因网球运动员易患此伤而得名。此伤也可发生于羽毛球、乒乓球、击剑等项目的运动员中。
肘关节由肱骨、桡骨、尺骨及其关节囊、韧带组成，有屈伸及旋转运动，屈伸范围约0°到140°～150°，肘关节约有15。的生理外翻角（提携角），肱骨小头有30°～ 50°的前倾角。肘关节的前后、桡侧与尺侧均有韧带加固。桡侧副韧带起于肱骨外上髁，放散状围绕桡骨小头，附着于环状韧带。环状韧带是前后附着于尺骨的桡骨切迹前后缘，包绕桡骨颈的韧带，对维持桡骨小头的稳定性十分重要。肱骨内上髁是前臂屈肌和旋前圆肌的起始处，肱骨外上髁是前臂伸肌群的附着处。
肱骨外上髁炎由肱骨外上髁伸肌总腱的慢性劳损及牵扯引起，尤其是桡侧伸腕短肌至为重要。如网球、乒乓球、羽毛球运动员，在“反拍”“下旋”回击急球时，球的冲击力作用于伸腕肌或被动牵扯该肌。
网球肘的病理改变有伸腕肌腱（尤其是桡侧腕短伸肌）纤维由肱骨外上髁部分撕脱、肱桡关节处局限性滑膜炎滑膜嵌入、支配伸肌神经的分支神经炎、环状韧带变性；还有人认为肉芽组织的增生是主要的病因，切除肉芽组织可解除症状。我国著名运动医学专家曲绵域认为，网球肘的病理改变是典型的末端病改变。腱止部可因捩伤出现纤维断裂、镜下骨折、腱变性血管增生，继发腱止点骨质增生或腱的钙化骨化；腱下疏松组织有创伤性炎症与粘连。
有些患者是一次受到撞击或牵拉出现症状，但大多数患者是逐渐出现症状。早期是运动中做某个动作时（如反拍击球）肘关节外侧出现疼痛，运动停止后症状缓解或消失。重复做该动作时又出现疼痛。以后疼痛逐渐加重，变为持续性疼痛，有时疼痛向肘上、肘下放射。严重可出现患肘突然失力现象，突然发生不可抑制的无力感而丢掉手提的物品。
检查时，在外上髁或腱止点、桡骨小头、肱桡关节间隙处有压痛，肱骨外上髁前下联合腱处压痛，或可触到伸腕肌上半部硬韧压痛。Mill试验时，肘外侧可出现疼痛，即腕关节背伸抗阻力试验时，肱骨外上髁出现疼痛。按照局部疼痛的程度一般可分成3度：
Ⅰ度：局部存在疼痛仍可参加训练或比赛。
Ⅱ度：在训练或比赛中疼痛加重，勉强能完成运动计划。
Ⅲ度：因为疼痛不仅能使训练或比赛停止，也影响到日常生活。
1.手术目的去除疼痛，恢复肘关节的功能。
2.手术原因非手术治疗无效，严重影响训练或生活者。
3.适应证和禁忌证
（1）适应证：非手术治疗无效，疼痛明显，严重影响训练和生活者。
（2）禁忌证：无明显禁忌证。
4.手术准备同一般手术准备。
5.手术过程根据病变部位的不同，采用的方法有伸肌总腱的横断或剥离、延长，环状韧带部分切除，切除嵌入滑膜，切除伸肌总腱的神经分支和刮除腱下肉芽组织等。
6.非手术治疗早期可暂停专项训练，局部制动，部分患者经休息后症状可自行缓解。前臂远端肌腹处缠绕弹性绷带可减轻症状。理疗和局部注射强的松龙等均可采用，目的是消除水肿炎症、抑制纤维组织增生和粘连。压痛点最明显的中心是药物注射的部位，并应使药物注入腱止点及腱下间隙。并可配合中药熏洗和按摩，按摩时先用推、揉手法以缓解前臂肌肉痉挛和疼痛，再在痛点用点按、揉等手法以消肿止痛。晚期的按摩手法应以松解粘连为主，Mill试验的方法也可作为推拿手法之一。
二、系统康复原则
1.康复目标 恢复肘关节的功能。
（1）住院期间的康复目标：减少肌腱周围粘连的发生，避免远端肢体的功能障碍。
（2）出院后的康复目标：恢复肘关节功能，避免再次复发。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：在不影响被修复肌腱的情况下逐渐行其他肌腱的功能锻炼。
（2）康复方法：主要康复功能锻炼方法有以下几种。①握拳练习。②屈伸肘关节。③理疗。
三、术后早期住院康复
1.术后4天以内
（1）疼痛控制：以夹板或支具，让患肢休息制动。患者应避免做强力或重复的抓握活动。
（2）功能锻炼：必须避免引起被修复肌腱张力增加的主动及被动运动，即肘关节的屈伸及旋转活动，但应尽早恢复与被修复肌腱无关的运动，如握拳活动。
2.术后4天至2周出院 此段时期，肌腱没有愈合，仍需固定肘关节，避免进行肘关节屈伸及旋转活动。
四、术后居家康复
1.渐进性改善肌肉柔软度 软化松解纤维瘢痕组织
（1）桡侧伸腕短肌的主动抑制训练：患者伸肘和前臂旋前位（图66-1）开始练习，将腕部向尺侧偏斜（图66-2）并且屈曲腕关节和手指（图66-3）。患者不应有疼痛增加的感觉，只有被牵张的感觉。也可以采用缓和的收缩-放松技巧。
图66-1 伸肘和前臂旋前位
图66-2 腕部向尺侧偏斜
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图66-3 屈曲腕关节和手指
（2）腕伸肌群的自我牵张训练：
1）患者手背紧贴墙面，手指朝下，维持伸肘，前臂旋前位（图66-4）。
2）患者手背紧贴墙面向上移动。当腕伸肌感到拉力时，则维持该姿势（图66-5）。
图66-4 患者手背紧贴墙面， 手指朝下，维持伸肘，前臂旋前位
图66-5 患者手背紧贴墙面向上移动。当腕伸肌感到拉力，则维持该姿势
3）然后可以加上主动抑制，维持该姿势，并让患者屈曲手指。
（3）腕屈肌群的自我牵张训练：
1）患者手掌紧贴墙面，拉长肌肉，手指朝下（图66-6）。
2）将手贴墙面向上移动，保持肘关节伸直位置（图66-7）。
图66-6 患者手掌紧贴墙面，拉长肌肉，手指朝下
图66-7 将手贴墙面向上移动，保持肘关节伸直位置
2.增强肌力练习
（1）在无痛下，进行各种姿势的肌肉等长收缩练习。在整个关节活动都无痛的情况下，可以进行适度的向心性抗阻运动练习。
（2）患侧手握哑铃做屈曲、伸直、旋前和旋后的渐进性的抗阻运动练习，或采用弹力治疗带做腕关节的屈伸练习；以一个环形弹性带放在足底，另一边用手握住，手臂保持或被支撑在水平姿势。当前臂旋前时，阻力施加于腕伸肌；旋后时，阻力施加于腕屈肌。
（3）开始给予离心负荷，首先以轻微的重量，逐渐进展到无痛程度的控制。增加每次运动的时间，由1min增至3min，以增强耐力，逐渐增加负荷或速度。
3.模拟所需要的活动 加强肌力和耐力 如使用墙上滑轮或弹力带来模拟网球的抽球动作。
4.评估 评估整个上肢的运动模式和躯干控制，确定是否造成肘部过度使用的不良因素。
5.功能训练和加强体能 在上肢以可控制的负荷力量做肌力、耐力、体力和柔软度运动。同时应减少造成损伤的过度负荷力量，并且重新训练适当的技巧。
（1）教育患者使用损伤的肌肉之前先做牵张，以及摩擦按摩。
（2）训练前，先做热身运动，包括肩部、肘部、腕部和躯干的一般柔软运动。
（3）增加既定模式的重复次数，由3min增加到5min。
（4）在重复压力性活动前，对于四肢或躯干没有使用或较少使用的部位，要做好整体的肌力和体能的增强。
（5）所有的模拟活动，以高速度加上低阻力来改善时间的调整。
（6）在重复压力性活动前，应评估患者的运动技巧及调整方式。如果使用器械练习，应分析并调整，以减少对患肢的压力。
五、祖国医学的应用
1.理筋手法 包括肘部弹拨法、分筋法、屈伸法、顶推法。患者正坐，术者先用拇指在肱骨外上髁及前臂桡侧痛点处做弹拨、分筋法；然后术者一手由背侧握住腕部，另一手掌心顶托肘后部，拇指按压在肱桡关节处，握腕部之手使桡腕关节掌屈，并使肘关节做屈、伸的交替动作，同时另一手于肘关节由屈曲变伸直时在肘后部向前推顶，使肘关节过伸，肱桡关节间隙加大，如有粘连时，可撕开桡侧腕伸肌之粘连。
2.药物治疗
（1）内服药：治宜养血荣经、舒筋活络，内服活血汤、舒筋汤等。
（2）外用药：外敷定痛膏或用海桐皮汤熏洗。
3.针灸治疗 在痛点及周围取穴，隔天1次。
六、康复过程中的注意事项
（1）急性发作期做好适当固定。可用三角巾或支具固定3周左右，待疼痛明显缓解后应及时解除固定并逐渐开始肘关节的功能活动。
（2）避免能使伸肌总腱受到明显牵拉的动作。