急性肾衰竭诊断与鉴别诊断
一、急性肾衰竭的诊断标准
2002年,急性透析质量倡议小组(ADQI)议制订了ARF的RIFLE分级诊断标准,依据血肌酐、GFR和尿量的变化将ARF分为3个等级.①危险(risk):血肌酐增加至基线的1.5倍或GFR下降>25%,尿量<0.5ml/(kg.h),持续6h;②损伤(injury):血肌酐增加至基线的2倍或GFR下降>50%,尿量<0.5ml/(kg.h),持续12h;③衰竭(failure):血肌酐增加到大于基线的3倍或GFR下降>75%,或血肌酐≥354μmol/L,且血肌酐急性升高44.2μmol/L,尿量<0.3ml/(kg.h),持续24h或无尿12h.以及2个预后级别:①肾功能丧失(loss),持续肾功能完全丧失>4周;②ESRD,终末期肾病持续>3个月.2004年,美国肾脏病协会(ASN)、国际肾脏病协会(ISN)、ADQI和欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家成立了AKIN,并在2005年提出采用AKI替代ARF,并在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订.诊断标准为:肾功能在48h内迅速减退,血肌酐绝对值升高≥26.4μmol/L;或较基础值升高>50%(增至1.5倍);或尿量<0.5ml/(kg.d)超过6h.并将AKI分为3期,分别与RIFLE标准的危险、损伤和衰竭等级相对应.
二、急性肾衰竭的鉴别诊断
1.是急性肾衰竭还是慢性肾衰竭 根据原发病因、急骤出现的进行性氮质血症伴少尿,结合临床表现和实验室检查,一般不难作出诊断.但是,不少患者病史不清,无法判定既往有无肾病,而就诊时已有肾衰竭,此时肾衰竭是急性肾衰竭还是慢性肾衰竭即需认真鉴别.
慢性肾衰竭患者常具有以下临床特点,有助于鉴别:①既往有慢性肾病病史,BUN(mg/dl)/Scr(mg/dl)≤10,平时有多尿或夜尿增多表现;②常伴有贫血,指甲肌酐或头发肌酐及血肌酐均明显增高;③患者呈慢性病容,具有慢性肾衰竭相关的心血管病变、电解质紊乱、代谢性酸中毒等并发症表现;④超声检查示双肾缩小、结构紊乱,实质部回声增强,但轻链沉积病、肾淀粉样变性、多囊肾及糖尿病肾病等疾病,引起的慢性肾衰竭,肾体积可不缩小或反而增大,须加以鉴别.而急性肾衰竭一般无慢性肾病病史,常有明确诱因或用药史,BUN(mg/dl)/Scr(mg/dl)>10,无贫血或贫血程度较轻,血肌酐明显增高而指甲肌酐或头发肌酐不高,肾体积不缩小或明显肿大,钙、磷代谢紊乱程度轻,无肾性骨病等表现.
某些以往存在慢性肾病的患者,相关诱因可造成其肾功能急剧恶化,临床上被称为慢性肾病基础上的急性肾衰竭,也称为慢性肾病并急性肾衰竭,此类患者常兼有CRF及ARF的临床特点,临床情况比较复杂,容易误诊为慢性肾衰竭而使其失去治疗时机.因此,急性肾衰竭的诊断需要详细回顾患者的病史和用药史,合理地应用实验室及辅助检查,务必要对可疑患者的临床资料细致分析,若临床鉴别困难时应考虑及时行肾活检明确诊断.
2.肾前性与肾后性急性肾衰竭的鉴别
(1)肾前性急性肾衰竭.肾前性ARF是各种病因导致的肾血流灌注不足而起引起的功能性肾衰竭.常有以下临床特点:①患者病史中存在循环血容量不足和(或)肾灌注不足的诱因,发病前存在肾有效灌注不足的病史,如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝衰竭或严重肾病综合征等,体检发现皮肤、黏膜干燥,低血压.当血容量已补足,血压恢复正常、尿量增加,氮质血症常可改善.②患者尿量较前减少,但不一定达到少尿或无尿,尿比重>1.020,尿渗透压>500mmol/kg,尿钠排泄分数<20mmol/L,尿常规检查正常.③BUN与Scr升高,且BUN(mg/dl)与Scr(mg/dl)比值>20.(https://www.daowen.com)
疑诊肾前性急性肾衰竭的患者,可做补液试验或呋塞米试验帮助鉴别.通常根据中心静脉压决定补液量,对中心静脉压降低的患者,1h内快速静脉滴注5%葡萄糖1 000ml,观察2h,若补液后尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF,若无明显增加则提示为ATN;补液试验后尿量无明显增加者,还可再做呋塞米试验进一步鉴别,即静脉注射呋塞米4mg/kg,观察2h,若尿量仍未增加达上述标准则提示为肾实质性ARF,应高度怀疑急性肾小管坏死.既往尚有做甘露醇试验者,即在补液后中心静脉压正常而尿量不增加者,可给予20%甘露醇200～250ml静脉滴注,若尿量增加提示为肾前性氮质血症.但是,给ATN少尿患者静脉滴注甘露醇会有加重肾小管病变的可能,临床需谨慎应用.
(2)肾后性急性肾衰竭.肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭.尿路梗阻后梗阻部位上方压力过高,导致肾小囊内压增高,滤过压下降,导致GFR显著下降,体内代谢产物潴留.肾后性ARF常有以下临床特点:①有导致尿路梗阻的功能性疾病,如神经源性膀胱或器质性疾病,如尿路内、外肿瘤,尿路结石,血块或坏死肾组织梗阻,前列腺肥大等;②常突然出现无尿或无尿与多尿交替出现等,与梗阻发生或解除相平行的尿量变化;③影象学检查,常见双侧肾盂积水及双输尿管上段扩张.若为下尿路梗阻,还可见膀胱尿潴留.但若尿路梗阻发生非常迅速,如双肾出血,血块梗阻输尿管;或双肾结石,碎石后碎块堵塞输尿管等.因肾小囊压迅速增高,滤过压迅速下降,患者可立即无尿,此时可见不到肾盂积水及输尿管上段扩张.及时发现和解除梗阻可使肾功能迅速得到改善,长期梗阻则可造成不可逆性肾损害.
3.肾性急性肾衰竭病因和性质 在除外肾前性及肾后性ARF后,即可诊断为肾性ARF,此后还需进一步鉴别其病因和性质.常见的肾性ARF据病变部位可分为4种,即肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF.在临床表现上,肾小管性及肾间质性ARF有很多的相似处,而肾小球性及肾血管性ARF也十分相似.
(1)急性肾小管坏死:ATN通常特指缺血或中毒因素所导致的ARF,是肾性ARF的最常见病因之一.临床上除外了肾前性和肾后性氮质血症及肾小球、肾间质、肾血管疾病所致的肾实质性ARF,发病前有引起ATN的病因即肾缺血或肾中毒的存在,充分补液扩容后或控制心力衰竭后尿量仍不增多,超声检查示双肾不缩小或增大,指甲或头发肌酐正常,可诊断为ATN.肾活检病理呈现典型的ATN表现是确诊本病的金标准.
(2)肾小球及肾微小血管疾病:常见于各类肾炎综合征,如新月体性肾炎、ANCA相关性小血管炎、狼疮性肾炎、重症IgA肾病或紫癜性肾炎等.某些患者表现为CRF基础上发生的ARF,主要见于微小病变肾病伴发特发性ARF、狼疮性肾炎病变活动加重、慢性肾病基础上发生恶性高血压等.
临床上常有血尿甚至肉眼血尿、蛋白尿(常超过2g/d)、高血压等表现,既往有肾小球疾病病史,肾衰竭发生相对较缓,有些疾病还伴有特殊的肾外表现(如肺出血、皮疹、鼻窦炎、关节痛等),可通过血清学检查如ASO、补体、抗GBM抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗核抗体、抗dsDNA抗体、冷球蛋白等和肾活检加以鉴别.
(3)急性间质性肾炎:临床导致ARF发生的最常见原因是药物及感染相关性急性间质性肾炎,此外,部分患者还与自身免疫性疾病、恶性肿瘤、代谢性疾病有关.在抗生素应用前,感染是导致急性间质性肾炎的常见原因,随着抗生素和多种合成、半合成药物的广泛应用,药物已成为急性间质性肾炎的首位原因.与急性肾间质病变鉴别主要依据引起急性间质性肾炎的病因,患者在起病前多有应用某种药物、感染或系统性疾病病史,临床表现为突然出现的急性肾功能损伤、轻中度蛋白尿(大量蛋白尿仅见于非甾体类抗炎药所致的肾小球微小病变者)、尿糖阳性、血尿及管型尿少见,部分患者可见无菌性白细胞尿,早期可见嗜酸性粒细胞.患者可伴发热、皮疹及关节疼痛等全身变态反应的表现.本病与ATN鉴别有时困难,应行肾活检,肾活检病理上主要表现为肾间质炎细胞浸润、间质水肿和肾小管损伤,肾小球大多病变轻微.
(4)肾血管疾病:肾血管疾病所致的ARF临床上并不多见.双侧肾动脉栓塞或肾静脉的血栓形成、主动脉夹层、动脉粥样硬化性胆固醇结晶栓塞等是肾血管疾病所致ARF的常见原因.急性肾动脉闭塞常见于血栓、栓塞、夹层主动脉瘤或血管炎等,其中栓塞是造成肾动脉闭塞的最主要原因,如患者有长期心房颤动或近期有心肌梗死病史,或既往有动脉粥样硬化性病史,近期有主动脉手术者,应考虑血栓或粥样硬化斑块脱落形成的肾动脉栓塞.而肾病综合征特别是膜性肾病患者,高凝倾向,长期卧床,突然出现腰腹痛,伴恶心、呕吐时,要考虑肾静脉栓塞.此外,肾细胞癌、肾区外伤或严重脱水的肾病患者,临床上表现为肾区绞痛、血尿和突发性少尿或无尿者也应考虑肾静脉栓塞的可能.应行肾动脉和(或)肾静脉血管超声检查,必要时,行血管造影明确诊断.