急性肾衰竭的监护

第七节　急性肾衰竭的监护

急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征.各种危重疾病时,肾是最易受累的脏器之一.据报道,危重患者入院时5%存在不同程度的肾损害,其中20%发展为急性肾衰竭,在重危患者,特别是创伤、大手术后或严重感染患者病死率高达70%以上.肾功能下降可发生在原来无肾损害的患者,也可发生在慢性肾病(CKD)者.GFR下降同时表现有氮质废物、血肌酐和尿素氮滞留,水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症,50%的患者有少尿表现.急性肾损害引起一系列病理生理紊乱,如水钠潴留诱发急性左侧心力衰竭,严重高血钾引起的乏力、瘫痪及心律失常和代谢性酸中毒等,使临床治疗更为棘手,而危重急性肾衰竭本身即可危及生命.急性肾损害的病因根据病理生理分为肾前性、肾后性和肾性.但在危重疾病时以肾前性因素最常见,占60%左右.肾前性急性肾衰竭常见原因包括各种原因的体液丢失和出血,有效动脉血容量减少,引起肾灌注减少和肾内血流动力学改变(包括肾前小动脉收缩和肾后小动脉扩张)等.肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻,梗阻可发生在从肾盂到尿道的尿路中任一水平.肾性急性肾衰竭常伴肾实质损伤,最常见的是肾缺血或肾毒性原因损伤肾小管上皮细胞,如急性肾小管坏死(ATN),也包括各类血管病、肾小球炎症和肾小管间质炎.危重疾病时,多种因素常同时存在,共同促发急性肾损害.如严重创伤、大手术等,一方面可引起容量不足;另一方面机体应激产生大量炎症因子如肿瘤坏死因子等可促使发生肾损害,如继发感染甚至败血症、感染性休克,不但加重了肾血流灌注的不足和机体应激状态,而且感染本身及应用的某种抗生素可引起急性间质性肾炎,从而最终导致严重的急性肾衰竭.

危重疾病时监测肾功能的目的是判断患者以前和当时的肾功能情况,动态观察肾功能的变化,寻找引起肾损害的危险因素,及时发现早期肾损害,并判断可能的病因,从而采取相应的措施,阻止肾功能进一步恶化,改善预后.

危重疾病时的肾功能监测包括详细的病史搜集和询问临床症状、全面动态的体检、尿液和血液检查及某些影像学检查.

一、病　史

详细询问病史,仔细了解既往有无肾病及可引起肾损害的全身性疾病如高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、高尿酸血症等,既往有无肾功能不全的一些表现,如夜尿增多、食欲减退、乏力、贫血等.本次发病以来有无引起肾损害的因素,如应用肾毒性药物和可引起急性间质性肾炎的药物,肾毒性药物包括某些抗生素、非甾体类抗炎药、造影剂和麻醉药.低血压和血容量不足的情况及其持续时间和严重程度.有无细菌和病毒感染.既往的尿液和肾功能检查资料.

二、临床症状和体征

1.可能引起急性肾损害的情况　血容量不足的表现,如皮肤弹性变差、皮温降低、心率加快、直立性低血压等,必要时可测中心静脉压等.发现皮疹应注意有无系统性红斑狼疮、血管炎、药物过敏、感染等.触及腹部肿块应考虑尿路梗阻、多囊肾、腹腔及肾肿瘤等,以及手术、外伤(尤其是挤压伤)、严重溶血的表现等.

2.肾损害的表现　如氮质潴留引起的恶心、呕吐、精神委靡、嗜睡甚至昏迷.水钠潴留所致软组织水肿、高血压、急性左侧心力衰竭、胸腔积液、腹水和脑水肿等.高钾血症引起的四肢麻木等感觉异常、意识淡漠、烦躁等神经系统症状及特征性心电图改变,以及代谢性酸中毒的相应表现.而在充血性心力衰竭、肝硬化腹水和严重低蛋白血症时,则表现为水肿与有效血容量不足同时存在.

三、尿液检查

1.尿量　正常成年人尿量为1 000～2 000ml/24h,尿量少于400ml/24h或17ml/h称少尿,少于100ml/24h称无尿.大部分急性肾衰竭患者存在少尿,常见于完全性尿路梗阻、肾皮质坏死、严重的急性肾小管坏死和肾小球肾炎、双侧肾动脉或静脉完全性栓塞.少数患者表现为非少尿型急性肾衰竭,如急性间质性肾炎、间歇性尿路梗阻及部分急性肾小管坏死患者,这些患者尿量虽然不减少,甚至增多,但体内代谢产物不能有效排出而蓄积,引起尿毒症的临床表现.肾前性因素所致肾损害大部分有尿量减少,对补液和利尿药的反应较好.急性肾损害时尿量变化迅速,需密切动态观察短时间甚至每小时的尿量变化.

2.尿溶质排出量　测量方法:留24h尿测尿量,混匀后取部分尿液送检测定尿渗透浓度.测定值乘以24h尿量(L),则为每日尿溶质排出量.正常饮食情况下,每日尿溶质排出量为400～800mmol,肾最高浓缩能力可使尿液达到1 200mmol/L水,因此每日尿量至少需400ml以上,才能排出最低限度的溶质.

3.尿沉渣显微镜检查　正常尿液多为透明淡黄色,尿酸盐沉淀多时可显浑浊.尿沉渣显微镜检查可观察有无细胞、管型及结晶体.血尿可见于各种肾和泌尿系疾病,如尿路结石、肾肿瘤、肾结核、尿路感染等,也可见于出血性疾病.尿红细胞相差显微镜检查50%～75%或以上红细胞为异性多变者和尿红细胞容积曲线左移呈偏态分布,常提示为肾小球源性血尿.蛋白质在肾小管、集合管中凝固而形成的圆柱形蛋白聚体,可形成管型.管型可分为细胞管型(如上皮细胞管型、红细胞管型、白细胞管型)、颗粒管型、透明管型和肾衰竭管型.红细胞管型提示肾小球肾炎和血管炎.急性肾小管坏死时常有大量颗粒管型和肾小管上皮细胞.血红素颗粒管型可出现肾小管肾炎和急性肾小管坏死患者的尿中.嗜酸细胞尿(尿嗜酸细胞占白细胞的5%以上)常提示急性间质性肾炎,尤其是药物所致者.尿中中性粒细胞增多提示感染,而单核淋巴细胞增多可见于新月体肾炎、狼疮性肾炎活动期等.新月体肾炎尚可见大量肾小球上皮细胞.尿酸结晶提示肿瘤坏死和横纹肌裂解症等.草酸钙结晶提示草酸中毒、甲氧氟烷中毒等.尿沉渣用Wright染色发现有嗜酸细胞或肾小管细胞可证明急性肾小管坏死.

4.蛋白尿　正常终尿中含蛋白极少,仅为0～80mg/L,尿蛋白定性试验呈阴性反应.当某些因素引起尿蛋白含量>100mg/L或150mg/24h尿,蛋白定性呈阳性反应时,称为蛋白尿.蛋白尿多为病理性,如肾小球或肾小管器质性病变、糖尿病肾病、结缔组织病、药物性肾损害、多发性骨髓瘤等.大量蛋白尿提示肾小球疾病,偶见于非甾体类消炎药引起的急性间质性肾炎.肾小球疾病时为中分子或中高分子蛋白尿,单纯肾小管功能损害时为低分子蛋白尿.肌红蛋白尿常见于急性心肌梗死、肌肉创伤、多发性肌炎、行军性肌红蛋白尿症、进行性肌营养不良、遗传性特发性肌红蛋白尿、海蛇咬伤等.血红蛋白尿见于各种原因所致的血尿、溶血、妊娠高血压综合症、大面积烧伤、血型不符输血、肾梗死、阵发性夜间性血红蛋白尿症、药物或毒物中毒、感染、溶血-尿毒症综合征、DIC等.尿本-周蛋白阳性提示多发性骨髓瘤.

四、肾小球滤过功能检查

1.血清肌酐　肌酐主要由肌肉中肌酸代谢生成,正常时产生量恒定,分子量113Da.血中肌酐不与蛋白质结合,可自由经肾小球滤过,且近端小管可分泌少量肌酐,故肾肌酐清除率高于肾小球滤过率.随肾小球的滤过功能下降,肾小管分泌肌酐量占尿肌酐排泄总量的比例逐渐增高,可达15%～60%.另外,肌酐尚可经肠道细菌分解排出体外,肾功能正常时肠道排泄肌酐几乎为零,终末期肾衰竭时肠道排泄肌酐明显增多,可达肌所生成量的2/3.血清肌酐正常值为53～106μmol/L,其浓度升高常提示肾小球滤过功能下降.但临床上应排除下列情况:①肌肉疾病导致肌酐产生量增多;②某些因素使肾小管分泌肌酐减少,如西咪替丁、磺胺增效药TMP和螺内酯等;③一些因素干扰肌酐测定方法,导致假性血肌酐升高,如果糖、葡萄糖、蛋白质、酮体、尿酸及头孢唑林等干扰Jaffes反应法,血胆红素明显升高干扰自动测定仪检测结果.

2.肌酐清除率　肌酐清除率(Ccr)正常值为80～120ml/min,敏感性和特异性均较血肌酐高.一般当肾小球滤过功能下降至正常的50%时血清肌酐才高于正常.由于危重患者准确留取24h尿量常较困难,因此Ccr可由下式求得:

Ccr=[(140-年龄)X体重/血肌酐X72]X0.85(女性)

本式中的单位,年龄为“岁”,体重为“kg”,血肌酐为“mg/dl”.体重在一定程度上校正了不同个体肌肉容积不同所致肌酐产生量不同对Ccr的影响,而年龄校正了肾小球滤过功能随年龄增长而逐渐下降这一因素.如患者过度肥胖、高度水肿等,则所得Ccr高于实际情况.

3.血清尿素氮　尿素是蛋白质的代谢产物,主要在肝生成,分子量为60Da,可自由经肾小球滤过,并经肾小管部分重吸收.其正常值为3.2～6.1mmol/L.血尿素氮的临床评价应注意以下几点.

(1)尿素生成量的变化:①机体蛋白摄入量;②某些因素促进机体的蛋白质分解,如应激状态、应用糖皮质激素;③机体蛋白质营养状态;④消化道出血;⑤肝功能损害时,尿素生成减少.

(2)影响尿素测定的因素.测定尿素多为间接法,采用尿素酶分解尿素生成胺,通过测定胺得到尿素含量.如标本中胺含量高,则测得尿素值假性升高.某些细菌含尿素分解酶,故血标本须冷藏.一般情况下,以“mg/ml”为单位,血尿素/肌酐为10左右,其比值变化应寻找原因.如肾前性因素、急性尿路梗阻早期时其比值可上升,与肾小管重吸收尿素增多有关.危重疾病时血尿素升高首先应排除促使尿素生成增多的因素.

4.血尿酸　尿酸为嘌呤代谢产物,分子量118Da,可经肾小球滤过,并被近端肾小管重吸收和远端肾小管分泌.血尿酸正常值为240～420μmol/L.除肾功能损害,血尿酸升高可见于下列情况:①原发性高尿酸血症和肿瘤化疗等引起的继发性高尿酸血症;②子痫;③一些物质抑制远端肾小管分泌尿酸,如吡嗪酸、吡嗪酰胺、噻嗪类利尿药、呋塞米、布美他尼等药物以及乙醇、酮症酸中毒时的酮体.

5.血清和尿液β2-微球蛋白　β2-MG来源于有核细胞膜上的主要组织相容性抗原,分子量11.8kDa.正常情况下其产生量和血浓度十分恒定,很容易由肾小球滤过,99.9%以上被近端肾小管经胞饮作用而重吸收并降解.临床常采用放免法或酶联法测定β2-MG.正常成年人血浆β2-MG<2mg/L,尿β2-MG排泄量<370μg/24h.血浆β2-MG升高见于:①肾小球滤过功能损害导致排泄减少,其敏感性和特异性均高于血肌酐和尿素氮测定;②β2-MG产生增多,如恶性肿瘤尤其是放疗和化疗后大量肿瘤细胞坏死时,也见于一些自身免疫性疾病,如SLE、过敏性紫癜;③肾移植后急性排斥反应,此时一方面大量淋巴细胞增殖导致β2-MG产生量增多,另一方面如有肾功能受损β2-MG排泄也减少.血β2-MG正常而尿β2-MG排泄量升高提示近端肾小管功能受损.(https://www.daowen.com)

6.核素检查反映肾小球滤过功能　包括125I-乙酰氨基三磺甲基异肽酸盐、99mTc-乙二酰三胺五乙酸和51Cr乙二胺四乙酸,这些检查较血浆肌酐和Ccr准确敏感,但并不超过菊粉清除率.

五、肾小管功能测定

1.浓缩稀释试验　在日常或特定的饮食条件下,观察患者的尿量和尿比重的变化,借以判断肾浓缩与稀释功能的方法,称为浓缩稀释试验.

(1)尿比重:系指4℃条件下尿液与同体积纯水的重量比,用比重计来测定.正常成年人普通膳食时尿比重在1.015～1.025,婴幼儿尿比重偏低.大量饮水时尿比重可降低至1.003以下,缺水少尿时比重可增至1.030以上.尿比重高低在无水代谢紊乱情况下,可粗略反映肾小管的浓缩稀释功能.比重增高,尿少时见于急性肾小球肾炎、心力衰竭、高热、脱水和周围循环衰竭;尿量多时见于糖尿病.比重减低,见于慢性肾衰竭、尿崩症等.

(2)3小时尿比重试验:患者在正常饮食和活动情况下,从早晨8时开始,每隔3h留尿1次,直至次日晨8时,分装8个容器内,分别测量尿量及比重.正常人白天排尿量应占全日尿量的2/3～3/4,其中必须有1次尿比重>1.025,1次尿比重<1.003.

(3)昼夜尿比重试验:试验时正常进食,但每餐含水量不超过500～600ml,此外不再饮任何液体.上午8时排尿弃去,自上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次日晨8时各留尿1次,分别测尿量和比重,要注意排尿时间必须准确,尿须排净.正常参考值为24h尿量1 000～2 000ml,昼尿量与夜尿量之比为(3～4)∶1,12h夜尿量不应超过750ml,夜尿比重最高应在1.020以上,最高比重与最低比重之差不应少于0.009.肾小管功能受损常表现为夜尿增多,尿比重降低,晚期发生尿比重低而固定.

2.尿钠　正常情况下肾调节尿钠排泄量以维持机体钠平衡.尿钠<20mmol/L,系肾前性因素(如血容量不足)所致,此时肾小管功能尚健全.而急性肾小管坏死时由于肾小管功能受损,导致钠的回吸收减少,尿钠常>40mmol/L.尿钠含量与肾排水量有关,目前多采用尿钠排泄分数(FENa),它代表尿钠排量占肾小球滤过钠量的比例,与肾排水量无关.具体计算如下:

FENa=(UvolXUNaX100GFRXRNa)

=(UNaXPCrX100UCrXPNa)

UNa和PNa分别代表尿和血浆Na+浓度,UCr和PCr分别代表尿和血Cr浓度.FENa的正常值是1%.肾前性少尿早期尤其是肾损害较轻者FENa<1%,而少尿型急性肾小管坏死者常>2%.如应用利尿药后FENa仍较低,更证实为肾前性少尿.另外,非少尿型急性肾小管坏死、严重肾小球肾炎、急性间质性肾炎、尿路梗阻早期、造影剂、非创伤性横纹肌裂解症和高尿酸血症所致急性肾衰竭时FENa常较低.FENa是早期诊断急性肾衰竭的有价值指标.

3.肾衰竭指数　肾衰竭指数(RFI)=UUa÷(UCr/PCr),意义与FENa相同.肾前性少尿者<1,少尿型急性肾小管坏死者>1.

4.尿渗/血渗肾比值　肾前性少尿时尿渗>500mmol/L,尿渗/血渗比值>1.5,而急性肾小管坏死者尿渗<350mmol/L,尿渗/血渗比值<1.1.应用大量利尿药时可使尿渗降低.由于尿比重受尿中一些大分子量物质如蛋白、糖等影响,已被尿渗取代.

5.自由水清除率　自由水清除率(CH2O)反映肾小管浓缩稀释功能,诊断学价值高于尿渗.常在发生急性肾小管坏死前数日即可有反映.肾前性少尿时CH2O<-20ml/h,急性肾小管坏死时则>-1ml/h.

CH2O=尿量X(1-尿渗/血渗)

6.尿素氮/血尿素氮比值、尿肌酐/血肌酐比值　在一定程度上反映肾小管浓缩功能.两组值在肾前性少尿时分别>8和>40,少尿型急性肾小管坏死时分别<3和<20.

7.某些肾小管功能检查　下表所列各项检查对诊断和鉴别诊断有一定帮助,但肾前性少尿与急性肾小管坏死时某些检查常可重叠,从而影响鉴别诊断(表7-1).

六、其他血液检查

在急性肾衰竭早期即可出现低钙、高磷及高钾血症,有时伴高镁血症.严重低钙血症尚须考虑出血坏死性胰腺炎和横纹肌裂解症等.而急性肾衰竭恢复期则可出现高钙血症,有报道横纹肌裂解症所致急性肾衰竭恢复期30%的患者出现高钙血症.而多发性骨髓瘤等所致肾损害,血钙常正常甚至升高.低镁血症可因肠道丢失镁所致,如小肠、胆道和胰腺瘘.亦可见于顺铂和氨基糖苷类抗生素所致肾损害,乃因肾小管丢失大量镁所致.在有大量组织坏死时,大量钾和磷释出,血钾和磷升高更加明显.

七、影像学检查

影像学检查,常用的有B超和彩色超声波、腹部X线平片、静脉和逆行肾盂造影、CT和磁共振.以了解是否有两个肾,其大小和形状、血液灌注情况乃至有无梗阻,以帮助判断引起肾损害的原因、肾功能状况等.肠道准备良好的腹部X线平片或CT平扫可较好地了解肾的大小、形态及有无阳性结石.B超尚可了解有无肾积水.由于造影剂具肾毒性,应尽量避免使用,尤其是已有慢性肾病和慢性肾功能不全、老年、糖尿病、高尿酸血症和多发性骨髓瘤等患者.彩色B超可较好地了解肾血流灌注情况、血流速度和阻力、肾动脉和肾静脉粗细及有无梗阻.肾核素扫描有助于较好地反映两个肾各自的功能、肾血流灌注及有无梗阻.

上述肾功能检查结果常受到检查方法准确性在内的诸多因素影响,评价其结果时应考虑这些因素并结合病史、体检和其他检查结果,必要时重复检查,动态随访.