慢性肾衰竭的临床表现
慢性肾衰竭对机体各系统均可产生影响,临床表现多种多样,与导致慢性肾衰竭的基础疾病种类和肾功能不全程度相关.慢性肾衰竭对机体的最主要的危害有两方面:一是大多数患者不可避免地进入终末期肾病,必须依赖肾替代治疗以延长生命;二是心脑血管并发症发生率和病死率明显增加.肾有强大的代偿功能,GFR在50ml/(min.1.73m2)以上时,血清肌酐可以正常,患者可以没有任何症状;当GFR进一步下降,降至50ml/(min.1.73m2)以下时,在一般情况下,患者可能仅有乏力、夜尿增多等表现,易被患者忽视;当GFR降至25ml/(min.1.73m2)以下时,患者可以有明显的贫血、恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状;当GFR降至10ml/(min.1.73m2)以下时,患者才表现出典型的尿毒症症状.肾小球疾病多表现出明显的高血压、蛋白尿、血尿、少尿等.肾小管间质疾病患者更多表现为严重贫血、代谢性酸中毒、夜尿增多,高血压相对少见.糖尿病肾病患者在晚期肾功能不全时,可以有大量蛋白尿,GFR下降速率比较快,心脑血管并发症发生率高,可以出现Ⅱ型肾小管性酸中毒和高钾血症,尤其是在联合使用血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药时,高钾血症发生率更高,B超示双肾体积并不缩小,但应引起重视.
一、轻度肾功能损害
GFR在30ml/(min.1.73m2)时,大多数患者往往无主观症状或仅有夜尿增多、乏力和腰酸等,辅助检查可能发现合并存在继发性甲状旁腺功能亢进症.肾小球疾病导致的慢性肾衰竭患者,临床可以有血尿与蛋白尿,高血压比较常见.肾小管间质疾病导致的慢性肾衰竭患者,更多表现为贫血、代谢性酸中毒和夜尿增多,而高血压发生率低,除非合并泌尿道梗阻和(或)反流.
二、中、重度肾功能损害
随着慢性肾衰竭的进展,体内多种毒素的积聚及水、电解质和酸碱平衡紊乱,患者可以出现各种临床表现,几乎可以累及全身各脏器和系统.
1.消化系统 消化道症状是慢性肾衰竭最早和最常见的症状.早期多表现为食欲缺乏、厌食,继之出现恶心、呕吐、腹泻等.重者可以导致水、电解质和酸碱平衡紊乱.患者易患消化道溃疡,上消化道出血在终末期肾病患者中也十分常见.
2.心血管系统 心血管疾病(CVD)是影响慢性肾病患者预后的主要因素,慢性肾衰竭患者的CVD发生率明显增加,透析患者CVD的发生率较同龄一般人群高5～8倍.慢性肾衰竭患者并发CVD的病死率高.慢性肾衰竭除了传统的导致心血管并发症的因素(如贫血、高血压、糖代谢异常、脂质代谢紊乱)外,还有一些慢性肾衰竭本身的因素,如尿毒症毒素潴留、高半胱氨酸血症、微炎症状态、钙磷代谢紊乱、水负荷过度、动静脉内瘘导致的动静脉分流等,而且传统导致心血管并发症的因素在慢性肾衰竭患者更加突出.慢性肾衰竭心血管疾病主要表现有以下几点.①动脉粥样硬化:出现早,进展速率快.②心肌病:是尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍,病理特征为心肌纤维化.最突出的表现为左心室肥厚与左心室舒张功能下降.与尿毒症毒素潴留、局部肾素血管紧张素系统活化、钙磷代谢紊乱、肉碱缺乏等有关.③心包炎:分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎,前者与尿毒症毒素潴留、内环境紊乱等有关,充分透析后可以缓解;后者与透析不充分、中分子毒素潴留、继发性甲状旁腺功能亢进等有关.但也要注意结核在尿毒症患者中发病率增高,也可引起结核性心包炎.④心功能不全:若源于容量负荷过大,一般在超滤脱水后缓解.若为器质性心功能不全,治疗比较困难.
3.血液系统 多种原因可以介导慢性肾衰竭患者的贫血,其特征是因EPO绝对或相对缺乏所致的正细胞正色素性贫血.贫血可能是许多尿毒症患者就诊时的症状.其严重程度与肾功能受损程度一致,但并不完全平行.糖尿病患者和慢性间质性肾炎患者贫血较成年人显性遗传性多囊肾病患者出现早.慢性肾衰竭患者常伴有出血倾向,一般表现为皮肤、黏膜出血,如皮下瘀斑、鼻出血和牙龈出血,也可以表现为隐性胃肠道血液丢失,还可表现为手术切口渗血、长时间鼻出血和月经量增多.部分源于血小板功能异常所致.
4.肾性骨病 在肾替代治疗之前很长的一段时间,就已出现了肾性骨病.目前,公认预防继发性甲状旁腺功能亢进症,需要早期给予维生素D类似物(钙三醇、α1羟化维生素D3)和限制磷的摄入.早期肾性骨病患者无症状,尤其是轻度慢性肾衰竭,患者没有任何症状,但此时可以存在钙磷代谢紊乱,应予以纠正.维持性血液透析患者骨活检标本的骨形态学计量分析和骨铝含量的分析显示,所有患者均存在不同程度肾性骨病的组织学改变,以高转化型骨病为主,占49.0%,骨软化、骨再生不良和混合尿毒症性骨病的发生率,分别为8.2%、30.6%、12.2%.骨铝总阳性率为63.3%,其中低转化型骨病(包括骨软化与骨再生不良)铝阳性率为84.2%.进一步分析显示,高转化型骨病与透析时间长、维生素D3不足等因素有关.低转化型骨病可能与维生素D3使用不当、糖尿病等因素有关,而骨铝沉积与服用铝制剂等因素有关.(https://www.daowen.com)
5.酸碱平衡失调 慢性肾衰竭代谢性酸中毒主要源于氢离子排泄减少,肾小管间质疾病患者则源于碳酸氢根丢失过多.临床症状轻微,很少被临床关注.患者常主诉稍微活动后气促,常被错误地归因于贫血或肺水肿.代谢性酸中毒可以加重高钾血症,抑制蛋白合成代谢,加速钙从骨中丢失,进一步促进慢性肾衰竭进展等一系列后果.
6.营养不良 慢性肾衰竭患者营养不良十分常见,成为透析患者病死率增高的风险.营养不良源于食欲减退、酸中毒和胰岛素抵抗,在肾病综合征基础上出现肾功能不全,会进一步加重营养不良.提示营养不良的有:①体重与肌肉体积下降(可能会因为水肿而被忽视);②血清清蛋白、转铁蛋白和胆固醇下降;③血清肌酐也会下降,可能会被误认为肾功能改善.
7.水、电解质平衡紊乱 在GPR显著降低[<10ml/(min.1.73m2)]前,其他状况良好的慢性肾衰竭患者,可以通过增加部分钠与水的滤过,一般仍能维持钠与水的平衡;当CFR很低时,肾小管应答也会做出相应改变.所以慢性肾衰竭早期患者的改变,为肾不能根据钠与水摄入的变化做出相应的代偿性改变.此时应限制钠摄入,钠的摄入量约为60mmol/d,同时也应避免使用含钾的氯化钠替代品.慢性肾衰竭患者肾浓缩稀释功能异常,当GFR降至<10ml/(min.1.73m2)时,如不适当地限制水分,可以导致容量负荷过度,出现充血性心力衰竭.而另一方面,当患者表现为多尿,又不适当地限制水分或并发明显的胃肠道症状时,又容易导致脱水,从而加重肾负担.高钾血症一般仅于GFR<14ml/(min.1.73m2)时,患者可以通过限制饮食中钾摄入(60mmol/d),以避免出现高钾血症.与急性肾衰竭不同,慢性肾衰竭患者可以耐受的血钾为7.5mmol/L,此时一般不伴发心电图及心律的改变.为安全起见,当血钾持续>6.5mmol/L时应开始透析治疗.
8.皮肤改变 慢性肾衰竭患者的皮肤病变比较常见,是影响患者生活质量的原因之一.①色素:弥漫性皮肤棕色色素沉着比较常见,但并不是长期肾功能不全患者的普遍改变.②指甲:典型的指甲近端部分呈白色,远端部分呈淡棕色,所谓半半指甲,其发病机制尚不明确.③干燥:皮肤干燥最常见,可以表现为抓痕、干皮病、苔藓,其发病机制尚未完全阐明.④皮肤瘙痒:常为慢性肾衰竭晚期表现,透析患者尤为常见.受热或受压可加重,手臂与背部为重灾区,皮肤破裂后可形成溃疡,有时存在角化性丘疹与结节性痒疹.随着提倡早期肾替代治疗和对钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进症的充分认识,这一情况已有明显改善.发病机制尚不明确,可能与组胺释放有关.高钙磷蓄积(>6.25mmol/L)也是原因之一.⑤大疱性丘疹:慢性肾衰竭患者疱疹性皮肤病变并不常见.⑥假性症:出现于皮肤暴露部位,尤其是在夏天,通常是源于尿卟啉滞留,后者使皮肤对光敏感.
9.神经系统表现 ①中枢神经系统最常见的临床表现为认知功能障碍和肌阵挛,起初表现为下肢不宁综合征.病情进展时,表现为白天不可控制时间增加,也可骤变为尿毒症扑翼样震颤.最典型与最严重的症状为昏迷与癫
,比较罕见.主要见于被忽视的终末期肾衰竭患者.脑脊液检查正常,CT也往往正常,磁共振可以显示脑白质弥漫性病变.尿毒症导致的中枢神经系统病变,首先须与麻醉药蓄积反应相鉴别.后者常源于代谢活性产物的滞留,可以加重或出现类似尿毒症代谢性脑病.其次要与真性痴呆相鉴别,后者常继发于多发性脑梗死,并发Alzheimer病和透析患者的铝蓄积,即使充分清除体内代谢产物后也不能逆转.②周围神经系统:终末期肾病患者比较常见的是多发性、非对称性、混合性感觉神经末梢和运动神经病变,主要见于透析患者.以感觉神经末梢病变为主,尤其是感觉迟钝伴针刺或烧灼感.运动神经症状包括足下垂.90%的尿毒症患者存在神经传导异常,但有临床症状与劳动能力丧失者少见.③自主神经病变:尿毒症患者自主神经病变多变,具有临床意义的是在血液透析中,心血管反应迟缓,可诱发低血压,尤其是在液体清除时,男性患者常表现为性功能障碍.
10.内分泌异常 尿毒症最常见的内分泌异常,为维生素D-甲状旁腺素轴和EPO产生异常.在慢性肾衰竭患者,低钙可以促进甲状旁腺肥大和PTH分泌,此为继发性甲状旁腺功能亢进.尿毒症患者对细胞外钙的敏感性下降.促红素(EPO)产生减少,主要源于肾毁损.广泛内分泌异常包括激素产生、控制与蛋白结合、分解代谢和靶器官效应.激素水平升高,可能源于降解减少(胰岛素)、分泌增多(对代谢改变的应答如甲状旁腺激素)、肾外产生(雌激素、睾酮).
11.免疫功能低下 尿毒症患者正常的生理防御机制发生改变---血管通路、中心静脉留置导管和腹膜透析.尿毒症本身也是一种慢性免疫抑制因子,细胞免疫与体液免疫均存在缺陷,表现在以下几个方面:①针对抗原T细胞应答存在缺陷,部分源于单核细胞呈递抗原缺陷;②中性粒细胞活化缺陷;③尽管免疫球蛋白水平正常,但抗体免疫应答缺陷,表现为抗体峰值水平下降,抗体滴度下降速率加快;④T细胞依赖的免疫应答缺陷尤为明显,包括乙型肝炎病毒、肺炎球菌、嗜血杆菌.上述免疫缺陷并不能被血液透析所纠正.
12.恶性疾病 慢性肾衰竭免疫功能受损,也是其恶性疾病发生率高的原因之一.肾移植患者同样存在这个问题,也可出现肾获得性囊性疾病恶化.终末期肾病透析患者多种肿瘤发生率增加,包括肝癌、肾癌、甲状腺癌、骨髓瘤.
13.心理改变 慢性肾衰竭患者常会出现一系列心理问题,包括焦虑、抑郁,应引起临床足够重视.