血液透析血管通路
一、临时导管通路
(一)适应证
1.有透析指征的急性肾损伤(急性肾衰竭).
2.急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者.
3.有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重.
4.内瘘成熟前需要透析的患者.
5.内瘘栓塞或感染需临时通路过渡.
6.腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析.
7.血浆置换疗法:有些病例,如吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、肺出血-肾炎综合征、血栓性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等需要清除自身抗体.
8.其他原因需临时血液净化治疗.
(二)禁忌证
无绝对禁忌证,相对禁忌证有以下几点.
1.广泛腔静脉系统血栓形成.
2.穿刺局部有感染.
3.凝血功能障碍.
4.患者不合作.
(三)深静脉留置导管的穿刺方法(常用的钢丝导引置入法Seldinger技术)
1.颈内静脉穿刺留置
(1)部位选择:右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线,插管较易成功,故选右颈内静脉为宜.从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺,但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近,且有部分重叠,尤其颈动脉窦位于该段,故不宜穿刺.下段位置较深,穿刺有一定难度,但表面标志清楚,其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的锁骨上小凹内.中段位置较表浅,操作视野暴露充分,穿刺时可避开一些重要的毗邻器官,操作较安全,实际操作中大多选此段静脉穿刺.
(2)体位:患者多取仰卧位,肩部垫枕使之仰头,头偏向对侧,操作者站于患者头端.
(3)进针技术:在选定的进针处,针头对准胸锁关节后下方,针与皮肤成30°～45°,在局部麻醉下缓慢进针,防止穿透静脉后壁.要求边进针边抽吸,有落空感并回血示已进入颈内静脉内,再向下进针安全幅度较大(进针插管深度应考虑到个体的身长及体型).另一种定位方法是针朝向同侧乳头方向,针与皮肤成35°～40°,向后向下、外侧方向,边进针边抽吸,进入颈内静脉时常有突破感,如进针较深可边退针边抽吸,一旦有回血即确定位置.
(4)注意点:①颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一,离心脏较近,当右心房舒张时管腔压力较低,故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓;②穿刺针进入方向不可过于偏外,因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入,以免损伤;③穿刺针不可向后过深,以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸;④选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大,且易于成功,因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位,插管插入颈内静脉后继续向下垂直推进也无失误的可能;⑤有5%～10%的患者存在解剖差异,有些人颈内静脉较细或位置较靠外,穿刺时应注意,探查几次没有成功后应改变位置或超声引导穿刺.
2.锁骨下静脉上入路穿刺
(1)部位选择:根据穿刺点的不同分前、中、后三路径,以中路最为常用.①前路法.在胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉,胸锁乳突肌前缘中点(即喉结或甲状软骨上缘水平)即为穿刺点.触及颈总动脉,旁开0.5～1.0cm.此路径位置高,颈内静脉深,合并气胸机会少,但易误入颈总动脉.②中路法:胸锁乳突肌三角(以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区)的顶端作为穿刺点,距锁骨上缘3～5cm,颈总动脉前外侧.此路径颈内静脉较浅,穿刺成功机会大.③后路法.胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点(锁骨上缘1～5cm).
(2)体位参考:一般情况较好的患者取仰卧位,肩部垫枕,头后仰15°并偏向对侧.穿刺侧肩部略上提外展,锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大,静脉充盈,以利于穿刺.大出血、休克患者应采用头低足高位,心功能不全者可采用半卧位.
(3)进针注意事项:①a.前路径.进针针干与皮肤冠状面成30°～45°,针尖指向同侧乳头,在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉.b.中路径.锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志,颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合.穿刺时左拇指按压此切迹.在其上方1～1.5cm进针.针干与皮肤成30°～45°,针尖略偏外.c.后路径.针干呈水平位,在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝,进针的深度通常为2.5～4.0cm,应随患者胖瘦而定.操作者要边进针边抽吸,见回血后再稍插入少许即可.②穿刺方向始终朝向胸锁关节,不可指向后下方,以免损伤胸膜及肺.③锁骨下静脉离心脏较近,当右心房舒张时,其压力较低,操作与输液时要严防空气进入静脉发生气栓.
3.锁骨下静脉下入路操作方法
(1)部位选择:在锁骨下方,锁骨中点内侧1～2cm处为穿刺点(相当于锁骨内、中1/3交点的稍外侧),也有在锁骨上入路穿刺点向下做垂线与锁骨下缘相交,其交点处作为穿刺点,多选择右侧.
(2)体位参考:患者采取仰卧位,肩垫枕,头呈后垂位并偏向对侧,也可将床尾抬高,以利于穿刺时血液向针内回流,避免空气进入静脉发生气栓.穿刺侧的上肢外展45°,后伸30°,以向后牵拉锁骨.据解剖所见锁骨上入路易损伤胸膜,而锁骨下入路一般不易损伤胸膜,操作方便,易穿刺,故锁骨下入路较上入路安全,临床上大多采用锁骨下入路.
(3)进针注意点:①锁骨下静脉与锁骨下面所形成的角度平均38°,提示穿刺时针刺角度为35°～40°,针头与胸壁皮肤的交角以贴近皮肤不超过15°为宜,依此角度,则针尖正对锁骨下静脉与颈内静脉交界处(相当于胸锁关节的体表投影),可以获取较大范围的穿刺目标,提高穿刺的成功率,避免并发症.导管欲达上腔静脉,在左侧需插入15cm,右侧则插入12cm.②针尖不可过度向上向后,以免伤及胸膜.③锁骨下静脉与颈内静脉相汇合处恰为针尖所对,继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大,故不可大幅度进针.④防止空气进入.
4.股静脉穿刺
(1)部位选择:穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方2～3cm处,股动脉搏动处的内侧0.5～1cm.
(2)体位参考:患者取仰卧位,膝关节微屈,臀部稍垫高,髋关节伸直并稍外展、外旋.
(3)进针注意点:在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉,其内侧即为股静脉,以左手固定好股静脉后,穿刺针与皮肤角度成30°～40°.要注意刺入的方向和深度,穿刺针朝向心脏方向,稍向后,以免穿入股动脉或穿透股静脉.要边穿刺边回抽活塞,如无回血,可慢慢回退针头,稍改变进针方向及深度.穿刺点不可过低,以免穿透大隐静脉根部.
(四)留置导管并发症及处理
1.穿刺部位出血或血肿 局部压迫即可.
2.误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉.处理:立即拔出穿刺针,指压20min,否则易发生血肿.
3.心律失常 由导丝插入过深或导管过长所致.临床表现多为窦性心动过速或心房颤动,有时可引起致命的室性心律失常.对于有严重心脏疾病的患者,操作可在心电监护下进行.
4.窒息 穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确,或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管.临床表现为皮下血肿进行性或急骤增大,短时间内压迫气管,造成窒息,甚至死亡.对持续性增大的血肿应切开皮肤减压并压迫或缝合出血点,如已出现严重的窒息症状,应及时做气管插管,必要时立即行气管切开.避免当日透析,如确实需要,应采用无肝素透析.
5.气胸及血气胸 大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者.
(1)临床表现:①一般发生局限气胸,患者可无症状,自行闭合;②呼吸困难,同侧呼吸音减低,X线胸片确诊.
(2)预防及处理:防止穿刺点过低,避免扩皮器进入太深,发生后可按一般气胸处理.
6.感染 为最常见的并发症,一般可分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染.导管出口局部感染时,导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热,并有脓性分泌物溢出,应局部定时消毒,更换敷料或口服抗生素,一般炎症即可消退.隧道感染时,皮下隧道肿胀,出口处可见脓性分泌物,临床上必须使用有效抗生素2周,严重者也要拔管.而临床上常见的是患者在血液透析开始1h左右出现畏寒,重者全身颤抖,随之发热.在排除其他感染灶的前提下,应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能,临时导管在一般情况下拔出,并将留置导管前端剪下做细菌培养,合理应用抗生素.
7.血栓形成 留置导管因使用时间长、患者高凝状态、肝素用量不足或管路受压扭曲,则易引起血栓形成.此时,应采用尿激酶溶栓法,使90%～95%的血栓得以溶解,具体方法为,5万～15万U尿激酶加生理盐水3～5ml分别注入留置导管动、静脉腔内,保留10～20min,抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块,若一次无效,可重复进行.透析间期,也可用25万U尿激酶加生理盐水250ml静脉滴注或用其他溶栓药,如纤溶酶等进行溶栓.(https://www.daowen.com)
8.导管脱落 临时性深静脉留置导管因保留时间较长,缝线易断裂,或者人体皮肤对异物(缝线)的排斥作用,使缝线脱离皮肤,致使导管滑脱,导管脱出可引起出血,特别是股静脉留置导管.一般情况应予拔除导管并局部压迫止血.
为防止并发症,要做好患者的卫生宣教:养成良好的个人卫生习惯,保持局部干燥、清洁,如需淋浴,患者一定要将留置导管及皮肤出口处用3M胶布密封,以免淋湿后感染,如局部一旦出现红、肿、热、痛等现象,应立即就诊,以防感染扩散.除股静脉留置导管不宜过多活动外,其余活动均不受限制,但也不宜剧烈运动,以防留置导管滑脱,一旦滑脱,应压迫止血,并立即到医院就诊.血液透析患者的深静脉留置导管,一般情况下不宜另做他用(如抽血,输液等),如果一定要用(如患者需大量补液或无其他输液通路等),使用后必须按血液透析后导管的处理要求封管,慎防堵塞.
二、长期留置导管
1.适应证
(1)肢体血管条件差,无法建立自体动静脉内瘘的患者.
(2)心功能不耐受动静脉内瘘分流的患者.
(3)部分腹膜透析患者,因各种原因需暂停腹膜透析或短期可以行肾移植;做血液透析过渡,可选择长期导管作为血管通路.
(4)病情较重或合并有其他系统的严重疾病,预期生命有限的患者.
2.禁忌证 无绝对禁忌证.导管留置部位与临时导管相同,首选右侧颈内静脉.其他部位有左侧颈内静脉、颈外静脉.插管可以在手术室、放射介入室或透析操作室中进行,无菌操作最主要.可用静脉切开置管法或经皮穿刺插管法.经皮穿刺法则是利用Seldinger技术,通过引导钢丝将导管插入,必须使用两种不同的扩张器,小扩张器与临时性留置导管穿刺相同,大的扩张器带有撕脱型外套,留置导管通过撕脱型外套送入血管,在送入导管的同时,撕开外套管并拉出.此法的优点是可允许重复使用该部位.超声进行颈内静脉定位大大增加了首次插管的成功率.两种方法中,皮下隧道是使用细探条打通的,带有轻微弧形的隧道可以减少扭折的发生,隧道应尽量短些以避免导管的端子(即动静脉两端接头部位)进入出口部位,但也需有足够长度使涤纶毡套距皮肤切开处约2cm,必要时用透视或胸片检查以帮助纠正位置.
三、血管内瘘
自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术,吻合患者的外周动脉和浅表静脉,使得动脉血液流至浅表静脉,达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺,从而建立血液透析体外循环.
1.适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者.①慢性肾衰竭患者肾小球滤过率<25ml/min或血清肌酐>352μmol/L(4mg/dl),应考虑实施自体动静脉内瘘成形术;②老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者,更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术.
2.绝对禁忌证 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流.患者前臂Allen试验阳性,禁止行前臂动静脉内瘘端-端吻合.
3.禁忌证
(1)预期存活时间短于3个月者.
(2)心血管状态不稳,心力衰竭未控制或低血压患者.
(3)手术部位存在感染者.
(4)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管者.
4.术前评估
(1)血管条件:预期选择的动脉直径≥2.0mm,预期选择的静脉直径≥2.5mm,且该侧肢体近心端深静脉和(或)中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变.选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器,选择前臂端-端吻合术式,患者同肢体的掌动脉弓应完整,上肢深静脉系统通畅.
(2)手术部位选择
①原则:先上肢,后下肢;先非惯用侧,后惯用侧;先远心端后近心端.
②可选用的血管:前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用;其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘(主要是贵要静脉-桡动脉)、肘部内瘘(头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分支的桡动脉或尺动脉)、下肢内瘘(大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉)、鼻咽窝内瘘等.
③血管吻合方式:主要包括3种,即动、静脉端-端吻合、端-侧吻合和侧-侧吻合,首选动、静脉端-侧吻合.
④术前应对患者的心脏、肺、肝等重要脏器功能和循环血流动力学状态进行充分评估,检测血常规、凝血指标,评估患者的凝血功能.
⑤内瘘的成熟至少需要4周,最好等待8～12周后再开始穿刺.若术后8周静脉还没有充分扩张,血流量<600ml/min,透析血流量不足(除外穿刺技术因素),则为内瘘成熟不良或发育不全.术后3个月尚未成熟,则认为内瘘手术失败,需考虑制作新的内瘘.
5.并发症与处理
(1)血栓:病因常与内瘘使用不当有关,多发生在血管狭窄处.高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因.血栓形成24h内,可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓,也可在X线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂.此外,瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗,成功率可达90%以上;目前常用的取栓术方法包括Fogarty导管取栓术和手术切开取栓术.
(2)感染:①病因为瘘管附近部位皮肤等感染,以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷.②处理.a.感染部位应禁止穿刺,手臂制动.b.在病原微生物监测的基础上使用抗生素,初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物,并根据药敏结果调整抗生素的应用;初次自体内瘘感染治疗时间至少6周.极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术,切除瘘管可以用自体静脉移植吻合,也可以在缺损部位的近端进行再次吻合.
(3)血管狭窄:血管狭窄易发生在瘘口,与手术操作不当或局部增生有关.可行经皮血管内成形术和(或)放置支架,也可再次手术重建内瘘.
(4)血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤形成:由于血管比较表浅,穿刺方法不当或内瘘血流量较大所致.禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺,其表面较薄弱易于发生破溃及感染.静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术.切除血管瘤,重新吻合血管,重建内瘘.用PTFE血管做旁路搭桥手术;避免在瘘管穿刺部位放支架.
(5)心力衰竭:吻合口径大或近心部位的内瘘,在合并贫血、高血压及其他器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时,容易发生心力衰竭.一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm以下,同时应积极治疗基础疾病.前臂内瘘发生心力衰竭比较少见,一旦发生,可采用内瘘包扎压迫,必要时采取外科手术缩小瘘口.反复心力衰竭必须闭合内瘘,改用长期留置导管或腹膜透析的方式治疗.
(6)肿胀手综合征:由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响,造成肢体远端静脉回流障碍所致.如果血管吻合后静脉流出道梗阻,动脉血流通过侧支循环流经手部静脉或尺侧静脉(贵要静脉)或深静脉,严重影响手部静脉的回流,可出现较严重的肿胀手.早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流,减轻水肿;较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘,更换部位重新制作内瘘.
(7)窃血综合征:侧-侧吻合或端-侧吻合特别是伴糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者,易于发生血管通路相关性的窃血综合征,导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现.轻度缺血时患者感觉肢体发凉,测量相应部位皮肤温度下降,可随时间推移逐渐好转,一般对症治疗即可.
四、移植血管搭桥造口术
1.适应证 ①上肢血管纤细,不能制作自体内瘘;②由于反复制作内瘘,使上肢动、静脉血管耗竭;③由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏;④原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥.
2.绝对禁忌证 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响.
3.移植血管材料 ①自体血管:主要是大隐静脉,由于取材较方便,无抗原性,口径较合适,目前临床仍较常用;②同种异体血管:尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉以及胎盘脐静脉等;③异种血管:主要是牛颈动脉;④人造血管:主要是聚四氟乙烯(PTFE)人造血管,取材容易,形状及口径容易控制,生物相容性好、容易穿刺,是目前应用最广泛的人工血管.
4.手术方法 吻合的配对动、静脉,多采用上肢血管.肱动脉与头静脉或贵要静脉、正中静脉、肱静脉(前臂襻式)最为常用,成功率高,并发症少,使用方便.其次为桡动脉根部与贵要静脉或正中静脉、头静脉(前臂襻式),其他术式临床应用较少.
5.常见并发症及处理
(1)血栓形成:同自体动静脉内瘘成形术.
(2)感染:化脓性感染的伤口应行清创,尽量引流脓液,用生理盐水及抗生素冲洗伤口.
(3)血清性水肿:主要发生于人造血管移植,襻式(U形)移植的发生率可高达90%以上,表现为移植血管周围弥漫性肿胀,血清性水肿多在术后1～3d开始出现,持续3～6周可自行消退,随着人造血管制造技术的改进和质量的不断提高,血清性水肿持续时间可逐渐缩短.一般无需特殊处理,在术后尽量抬高术侧肢体,对消肿较慢者,可采用红外线灯照射,每天2～3次,每次20～30min.术后1周内血液透析肝素化可加重血清性水肿,此时透析应尽量采用无肝素或低分子肝素透析.
(4)心力衰竭、窃血综合征、肿胀手综合征:处理均同自体血管内瘘.