透析处方确定及调整
一、首次透析患者(诱导透析期)
首次透析时间不超过2～3h,以后每次逐渐延长透析时间,直至达到设定的透析时间(每周2次透析者,每次5.0～5.5h;每周3次者,每次4.0～4.5h.每周总治疗时间不低于10h).首次透析血流速度宜适当减慢,可设定为150～200ml/min.以后根据患者情况逐渐调高血流速度.首次透析应选择相对小面积的透析器,以减少透析失衡综合征的发生.透析液流速可设定为500ml/min.通常不需调整,如首次透析中发生严重透析失衡表现,可调低透析液流速.透析液成分常不作特别要求,但如果患者严重低钙,则可适当选择高浓度钙的透析液.温度常设定为36.5℃左右.建议每次透析超滤总量不超过体重的5%.存在严重水肿、急性肺水肿等情况时,超滤速度和总量可适当提高.在1～3个月逐步使患者透析后体重达到理想的“干体重”.为避免透析失衡综合征的发生,根据患者透析前残肾功能,可采取开始透析的第1周透析3～5次,以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等,逐步过渡到每周透析2～3次.
二、透析充分性的定义
患者在较高蛋白质摄入的前提下,于较短的时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素和足够的水分(达到干体重),充分纠正酸碱和电解质失衡状态,透析后使患者感到舒服和满意.长期透析者较少有并发症,不但生活可以自理,还可从事日常工作和社会活动,达到心理康复和回归社会的程度.
透析充分性临床综合评估指标有以下几点.
1.血液生化指标 临床常用测定血清肌酐、尿素氮、电解质、酸碱状态和血浆蛋白来判断透析充分性,但需与营养状态结合起来综合判断.
2.血液学指标 血红蛋白、血小板计数、凝血时间等是血液学指标,可以反映尿毒症状态,也能间接反映透析的充分性.
3.临床指标 患者是否存在水潴留性高血压、是否达到干体重,患者的活动能力如何,均反映患者与透析的相关状态.
4.其他 ①X线:主要观察患者心胸比和肺部病变;②心电图:反应心脏器质性病变;③超声心动图和B型超声波:显示心脏功能和肾形态以及是否出现获得肾性囊肿.
三、Kt/V测定及评估
Kt/V是评价小分子溶质清除量的重要指标.主要是根据尿素动力学模型,通过测定透析前、后血尿素水平并计算得来.目前常用的是spKt/V、eKt/V和std-Kt/V,其中spKt/V因计算相对简单而应用较广.
(一)spKt/V计算
spKt/V=-ln[透析后血尿素/透析前血尿素-0.008X治疗时间]+[4-3.5X透析后血尿素/透析前血尿素]X(透析后体重-透析前体重)/透析后体重
治疗时间单位:h.
(二)eKt/V计算
是基于spKt/V计算得来.根据血管通路不同,计算公式也不同.
1.动静脉内瘘者 eKt/V=spKt/V-(0.6XspKt/V)+0.03
2.中心静脉置管者 eKt/V=spKt/V-(0.47XspKt/V)+0.02
3.Kt/V评价标准 当残肾尿素清除率(Kru)<2ml/(min.1.73m2)时,每周3次透析患者达到最低要求spKt/V1.2(或eKt/V1.0,不包括Kru),相当于stdKt/V2.0;如每次透析时间短于5h,达到尿素降低率(URR)65%.目标值是spKt/V1.4(或eKt/V1.2,不包括Kru),URR 70%.当Kru 2ml/(min.1.73m2)时,spKt/V的最低要求可略有降低,目标值应该比最低要求高15%.(https://www.daowen.com)
(1)Kru 2ml/(min.1.73m2)时[相当于GFR 4.0ml/(min.1.73m2)],spKt/V的最低要求:①每周3次透析,spKt/V需达到1.2;②每周4次透析,spKt/V需达到0.8.
(2)Kru≥2ml/(min.1.73m2)时,spKt/V的最低要求:①当Kru为3ml/(min.1.73m2)时,可考虑每周2次透析,但spKt/V需达到2.0.一般不推荐每周2次透析,除非Kru>3ml/(min.1.73m2).②每周3次透析,spKt/V需达到0.9.③每周4次透析,spKt/V需达到0.6.
为保证透析充分,要求无残肾功能、每周3次透析患者每次透析时间最少不能小于3h,每周透析时间需10小时以上.
4.Kt/V监测 对于透析稳定患者,建议至少每3个月评估1次;对于不稳定患者,建议每个月评估1次.
5.Kt/V不达标者 首先应寻找原因,并根据原因予以纠正.
(1)原因分析
①治疗时间:治疗时间没有达到透析处方要求.a.透析中出现并发症而提前停止或中间暂停透析;b.患者晚到或因穿刺困难而影响治疗时间;c.透析机是否因报警等原因而使实际透析时间短于处方透析时间;d.提前终止透析.
②血流速度分析:绝对血流速度是否达到透析处方要求.a.因血管通路或透析并发症原因,透析中减慢了血流速度;b.血流速度相对降低,如血管通路因素导致血流速度难以达到透析处方要求,此时虽然设定血流速度较高,但很大部分为再循环血流,为无效血流.
③血标本采集:血标本采集不规范可影响Kt/V的估算.a.检查透析前血标本采集是否规范,如是否在开始前采血、中心静脉导管患者抽取送检的血标本前是否把封管液全部抽出并弃除;b.检查透后抽血是否规范,如是否停止了超滤、血流速度是否调低或停血泵、是否把透析液设置为旁路、血流调低后是否有一定的稳定时间再抽血;c.抽血部位是否正确.
④透析器应对:透析器进行分析及检测.a.透析器内是否有凝血;b.透析器选择是否合适(如选择了小面积或KoA小的透析器);c.是否高估了透析器性能,如透析器说明书上的清除率数据高于实际清除性能.
⑤血液检测:a.如怀疑血液检测有问题,应该再次抽血重新检测或送检其他单位;b.抽取的血样应尽快送检,否则会影响检测结果.
⑥其他:a.透析液流速设置错误;b.错误关闭了透析液(使透析液旁路了);c.患者机体内尿素分布异常,如心功能异常患者外周组织中尿素蓄积量增大.
(2)透析方案调整流程
①保证每次透析时间,必要时需要适当延长透析时间.
②保证透析中血流速度达到处方要求.
③严格规范采血,以准确评估Kt/V.
④定期评估血管通路,检测血流量及再循环情况.要求至少3个月检测1次.
⑤合理选用透析器.
⑥治疗中严密监测,包括管路和透析器凝血、各种压力监测结果、各种透析参数设置是否正确等.