血液透析并发症及处理
一、透析中低血压
透析中低血压是指透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上,并有低血压症状.其处理程序如下.
1.紧急处理:对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理.①采取头低位;②停止超滤;③补充生理盐水100ml或20%甘露醇或人血白蛋白溶液等;④上述处理后,如血压好转,则逐步恢复超滤,超滤期间仍应密切监测血压变化;如血压无好转,应再次予以补充生理盐水等扩容治疗,减慢血流速度,并立即寻找原因,对可纠正诱因进行干预.如上述处理后血压仍快速降低,则需应用升压药物治疗,并停止血液透析,必要时可以转换治疗模式,如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析.其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗(如临床治疗中开始先进行单纯超滤,然后再透析,称为序贯超滤透析;如先行透析,然后再行单纯超滤,称为序贯透析超滤).
2.积极寻找透析中低血压的原因,为紧急处理及以后预防提供依据.常见原因有以下几种.①容量相关性因素:包括超滤速度过快[0.35ml/(kg.min)]、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等;②血管收缩功能障碍:包括透析液温度较高、透析前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者)及采用醋酸盐透析者;③心脏因素:如心脏舒张功能障碍、心律失常(如心房颤动)、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗死等;④其他少见原因:如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等.
3.预防:①建议应用带超滤控制系统的血液透析机.②对于容量相关因素导致的透析低血压患者,应限制透析间期钠盐和水的摄入量,控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每次透析时间(如每次透析延长3分钟)等.③与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的剂量和给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析.④心脏因素导致的透析低血压患者,应积极治疗原发病及可能的诱因.⑤有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测,避免超滤速度过快.⑥如透析中低血压反复出现,而上述方法无效,可考虑改变透析方式,如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过或改为腹膜透析.
二、肌肉痉挛
多出现在每次透析的中后期.一旦出现应首先寻找诱因,然后根据原因采取处理措施,并在以后的透析中采取措施,预防再次发作.
透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因;血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛,如低镁血症、低钙血症、低钾血症等.
根据诱发原因酌情采取措施,可快速输注生理盐水(0.9%氯化钠溶液100ml,可酌情重复)、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液,对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效.
防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多,每次透析间期体重增长不超过干体重的5%.鼓励患者加强肌肉锻炼.
三、恶心和呕吐
常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常(如高钠、高钙)等.处理:①对低血压导致者采取紧急处理措施;②在针对病因处理基础上采取对症处理,如应用止吐药;③加强对患者的观察及护理,避免发生误吸事件,尤其是神志欠清者.
四、头 痛
常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等.对于长期饮用咖啡者,由于透析中血咖啡浓度降低,也可出现头痛表现.明确病因,针对病因进行干预.如无脑血管意外等颅内器质性病变者,可应用对乙酰氨基酚等镇痛对症治疗.针对诱因采取适当措施是预防关键,包括应用低钠透析、避免透析中高血压发生、规律透析等.
五、胸痛和背痛
常见原因是心绞痛(心肌缺血),其他原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等.在明确病因的基础上采取相应治疗.
六、皮肤瘙痒
皮肤瘙痒是透析患者常见不适症状,有时严重影响患者的生活质量.透析治疗会促发或加重症状.尿毒症患者皮肤瘙痒的发病机制尚不完全清楚,可能原因与尿毒症本身、透析治疗及钙、磷代谢紊乱等有关.其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关.一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒.对症处理措施包括应用抗组胺药物、外用含镇痛药的皮肤润滑油等.控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平,避免应用一些可能会引起瘙痒的药物,使用生物相容性好的透析器和管路,避免应用对皮肤刺激大的清洁剂,应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度,衣服尽量选用全棉制品等可起到一定的预防.
七、透析失衡综合征
透析失衡综合征是指发生于透析中或透析后早期,以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症,轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动,重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷.发病机制是由于血液透析快速清除溶质,导致患者血液溶质浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液和脑组织液渗透压差增大,水向脑组织转移,从而引起颅内压增高、颅内pH改变.透析失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中,但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素水平很高、快速清除毒素(如高效透析)等情况.
轻者仅需减慢血流速度,以减少溶质清除,减轻血浆渗透压和pH过度变化.对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖,并予相应对症处理.如经上述处理仍无缓解,则需提前终止透析.重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析,并做出鉴别诊断,排除脑血管意外,同时予输注甘露醇.之后根据治疗反应予其他相应处理.透析失衡综合征引起的昏迷一般于24h内好转.(https://www.daowen.com)
首次透析患者,避免短时间内快速清除大量溶质.首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%.建议采用低效透析方法,包括减慢血流速度、缩短每次透析时间(每次透析时间控制在2～3h)、应用面积小的透析器等.维持性透析患者,采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低透析失衡综合征的发生率.另外,规律和充分透析,增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防本征有益.
八、透析器反应
透析器反应又名“首次使用综合征”,但也见于透析器复用患者.临床分为两类:A型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应,常于透析开始后5min内发生,少数迟至透析开始后30min.发病率不到0.005%透析例次.依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻,甚至呼吸困难、休克、死亡等.一旦考虑A型透析器反应,应立即采取处理措施,并紧急处理:立即停止透析,夹闭血路管,丢弃管路和透析器中血液.予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗.如出现呼吸循环障碍,立即予心脏呼吸支持治疗.
明确病因主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致,可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂(如环氧乙烷)、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等.另外,有过敏病史及高嗜酸细胞血症、ACEI应用者,也易出现A型反应.
B型反应常于透析开始后20～60min出现,发病率为3%～5%透析例次.其发作程度常较轻,多表现为胸痛和背痛.其诊疗过程如下:透析中出现胸痛和背痛,首先应排除心脏等器质性疾病,如心绞痛、心包炎等.如排除后考虑B型透析器反应,则应寻找可能的诱因.B型反应多认为是补体激活所致,与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关.B型透析器反应多较轻,予鼻导管吸氧及对症处理即可,常不需终止透析.采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应(表9-3).
表9-3 透析器反应临床分型
九、心律失常
多数患者无症状.明确心律失常类型,找到并纠正诱发因素.常见的诱发因素有血电解质紊乱(如高钾血症或低钾血症、低钙血症等),酸碱失衡(如酸中毒),心脏器质性疾病等.合理应用抗心律失常药物及电复律,对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常,需要应用抗心律失常药物,但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积.建议在有经验的心脏科医生指导下应用.对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装心脏起搏器.
十、溶 血
溶血表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等.一旦发生应立即寻找原因,血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤;透析液相关因素如透析液钠过低,透析液温度过高,透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染;透析中错误输血.如发现溶血,应立即予以处理.重者应终止透析,夹闭血路管,丢弃管路中血液.及时纠正贫血,必要时可输新鲜全血,将血红蛋白提高至许可范围,严密监测血钾,避免发生高钾血症.
十一、空气栓塞
空气栓塞一旦发现应紧急处理,立即抢救.其处理程序如下:立即夹闭静脉血路管,停止血泵;采取左侧卧位,并头低足高位.心肺支持,包括吸纯氧,采用面罩或气管插管;如空气量较多,有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气.应立即找寻任何可能导致空气进入管腔的部位,如连接松开、脱落,动脉穿刺针脱落,管路接口松开或脱落等,另有部分与管路或透析器破损开裂等有关.上机前严格检查管路和透析器有无破损.透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落.透析结束时不用空气回血.
十二、发 热
透析相关发热可出现在透析中,表现为透析开始后1～2h出现;也可出现在透析结束后.一旦血液透析患者出现发热,应首先分析与血液透析有无关系.如由血液透析引起,则应分析原因,并采取相应的防治措施.发热多由致热源进入血液引起,如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等或透析时无菌操作不严,可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散,而引起发热.其他少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热.对于出现高热的患者,首先予对症处理,包括物理降温、口服退热药等,并适当调低透析液温度.考虑细菌感染时做血培养,并予抗生素治疗.通常由致热源引起者24h内好转,如无好转应考虑是感染引起,应继续寻找病原体证据和抗生素治疗.考虑非感染引起者,可以应用小剂量糖皮质激素治疗.
十三、透析器破膜
一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端,丢弃体外循环中血液.更换新的透析器和透析管路进行透析.严密监测患者的生命体征、症状和体征情况,一旦出现发热、溶血等表现,应采取相应处理措施.
1.透析器破膜原因 ①透析器质量问题.②透析器储存不当,如冬天储存在温度过低的环境中.③透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关.④对于复用透析器,如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜.
2.预防 透析前应仔细检查透析器.透析中严密监测跨膜压,避免出现过高跨膜压.透析机漏血报警等装置应定期检测,避免发生故障.透析器复用时应严格进行破膜试验.
十四、体外循环凝血
体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝药用量的重要依据.凝血发生常与不用抗凝药或抗凝药用量不足等有关.另外,以下因素易促发凝血:①血流速度过慢;②外周血血红蛋白过高;③超滤率过高;④透析中输血、血制品或脂肪乳剂;⑤透析通路再循环过大;⑥使用了管路中补液壶(引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流).轻度凝血常可通过追加抗凝药用量、调高血流速度来解决.在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况,一旦凝血程度加重,应立即回血,更换透析器和管路.重度凝血常需立即回血.如凝血重而不能回血,则建议直接丢弃体外循环管路和透析器,不主张强行回血,以免凝血块进入体内发生栓塞事件.透析治疗前全面评估患者的凝血状态,合理选择和应用抗凝药是预防关键.加强透析中凝血状况的监测,并早期采取措施进行防治.包括压力参数改变(动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低)、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路(动脉壶或静脉壶内)中小凝血块出现等.避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等,特别是输注凝血因子.定期监测血管通路血流量,避免透析中再循环过大.避免透析时血流速度过低.如需调低血流速度且透析时间较长,应加大抗凝药用量.