血液净化技术进展
一、短时高效血液透析
短时透析是指在高效透析的前提下,透析时间缩短为每次3h甚至少到2.5h,每周小于9h,以利于尿毒症患者社会复归,也有利于透析中心提高工作效率.在缩短透析时间的同时.必须增加透析器面积或改进透析膜性能,增加透析器的溶质清除率才能很好地维持患者的透析充分性和健康状况.可以说短时透析的问世、发展是透析技术进步的产物和标志之一,也是现代快节奏生活方式的要求.短时透析成功的标准是在适当时间内清除足够的溶质(小分子、中分子)和水分,使内环境稳定,并达到干体重,患者耐受性良好,为此要做到以下几点:①溶质清除通过弥散(透析)和对流(超滤)相结合,必须使用高通透性、大面积透析器或滤器;②高血流量300ml/min和高透析液流率(可达800ml/min),使用具有可调钠装置的血液透析机;③用碳酸氢盐取代醋酸盐;④透析机具有高效精确的超滤装置和定容控制超滤性能;⑤透析处方个体化、量化,正确评价透析充分性.
二、血液滤过
血液滤过模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理,以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素.与血液透析相比,血液滤过具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点.
1.适应证 血液滤过适合急、慢性肾衰竭患者,特别是伴以下情况者:①常规透析易发生低血压.②顽固性高血压.③常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭.④严重继发性甲状旁腺功能亢进.⑤尿毒症神经病变.⑥心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患者.
2.禁忌证 血液滤过无绝对禁忌证,但出现如下情况时应慎用:①药物难以纠正的严重休克或低血压.②严重心肌病变导致的心力衰竭.③严重心律失常.④精神障碍不能配合血液净化治疗.(https://www.daowen.com)
3.方式 前稀释置换法(置换液在血滤器之前输入)、后稀释置换法(置换液在血滤器之后输入)或混合稀释法(置换液在血滤器前及后输入).
三、血液透析滤过
1.血液透析滤过(HDF) 是血液透析和血液滤过的结合,具有两种治疗模式的优点,可通过弥散和对流两种机制清除溶质,在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中、小分子物质.
2.血液透析滤过适应证 与血液滤过相似,血液透析滤过禁忌证同血液透析.
3.治疗方式 有前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法.常需较快的血流速度(建议>250ml/min)和透析液流速(500～800ml/min),以清除适量的溶质.置换液补充量后稀释置换法为15～25L,前稀释置换法为30～50L.为防止跨膜压报警,置换量的设定需根据血流速度进行调整.
四、高流量血液透析
高流量是指透析膜对水和溶质通透性高.由高通透性膜制成的透析器往往面积较大,如聚丙烯腈(PAN)、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA),聚砜(P)膜等都有共同的物理化学性质,如对水和大分子溶质均具有高通透性;膜表面是疏水性的,对蛋白质有吸附性能;在生物体内不起化学反应(生物相容性).在较高血流量和透析液流量的情况下,尿素清除率可达到200ml/min.高流量透析器实际上也是高效透析器,从临床角度界定的其特征包括:膜具有疏水性、尿素的转运系数与透析器面积乘积(KoA)高,超滤系数>10ml/(h.mmHg.m2).
高流量透析使用高流量的透析器,溶质弥散和对流转运相结合.必须使用碳酸氢盐透析液,同时注意透析液的微生物污染.必须有可调钠装置,采用可变动钠或高钠透析方式.必须有透析液流量调节装置,使透析液流量能达到800～1 000ml/min,血流量≥300ml/min.透析机具有高效、精确的超滤装置和定容控制超滤性能.
高流量透析存在反超滤和致热源反应、过敏反应等.其他透析方式如每天透析、夜间透析、长时间透析等.
(王利军 王双建 宋丽华)