腹膜透析的原理
腹膜是具有良好通透特性的半透膜.在腹膜透析过程中,通过弥散和超滤作用,可达到清除体内代谢废物和纠正水、电解质失调的目的.
一、腹膜的弥散作用
根据多南平衡原理,溶质在半透膜两侧浓度不等时,高浓度一侧的溶质如果其分子量较小,可通过半透膜向低浓度一侧移动,而水分子则向高渗透压一侧移动,经过一段时间后,最终达到半透膜两侧的平衡.所以,将透析液灌入腹腔内.如果血液中某种溶质的浓度高于腹腔内透析液中的浓度,而腹膜又能透过者,该溶质就会弥散入透析液内.反之,如透析液中的浓度高于血中浓度,则该物质会弥散入血内,经过一定时间透析后,患者血中可透过的溶质会与透析液内者十分接近.透析液内的电解质组成与正常人体细胞间液的组成相似,故透析后血中多余的物质,如代谢废物等得以清除,而血中缺乏的物质得以补充,使患者的血电解质恢复或接近正常生理状态.不过,近年研究表明,腹膜并不是一个简单的半透膜,由于其结构的复杂性,膜两侧溶质的转运亦较半透膜复杂得多.
二、腹膜的超滤作用
主要是依靠透析液和血液的渗透压梯度差而将血内的水分超滤出来,渗透压的高低,主要是由透析液内的溶质决定,如电解质、葡萄糖和尿素氮等.在氮质血症的患者,尿素氮本身亦产生不可忽视的渗透压,不过尿素氮在细胞内、外膜两侧平衡快,故对腹膜超滤并无重要影响.超滤的速度,在透析液进入腹膜的初期最佳.超滤是腹膜透析清除水分的主要方式,其机制包括以下3点.
1.渗透超滤 向腹透液中加入一定渗透性物质以提高腹透液的渗透压使之高于血液,形成透析液与血液之间的渗透压差,则水由血液移向透析液中,达到超滤脱水的目的.水的超滤过程中部分溶质亦随之清除,此乃对流清除作用.
2.静水压超滤 增加腹腔内的透析液灌注量或改变体位均可增加超滤,但腹膜透析与血液透析不同,主要依靠渗透超滤脱水,而静水压的超滤作用甚小.(https://www.daowen.com)
3.淋巴回流 对超滤量有影响,腹膜透析净超滤应为渗透超滤量减去淋巴回流量,淋巴回流量多使渗透超滤减少.
三、腹膜透析中主要影响超滤的因素
1.腹透液的渗透剂和透析液 至今为止,研究者们尝试了多种渗透性物质,但临床上仍以葡萄糖使用最多.一般腹透液葡萄糖含量有1.5%、2.5%、4.25%3种.高糖腹透液脱水效果好,表现为高糖透析液的最大超滤率大,净值正超滤的持续时间更长.
2.透析液留置时间 腹膜透析在透析开始时产生的超滤率最大,以后随着透析液内葡萄糖不断经腹膜吸收,超滤率亦逐渐下降.在相同的2～3h,短留置时间多次交换透析获得的超滤总量多于每次长时间留置的透析.对那些急需脱水的患者,除可选用高糖透析液外,亦可选用短时间留置,多次交换的透析方式以尽快除去多余水分.
3.超滤的个体差异 不同的患者尽管采用相同的透析液浓度及相同的透析方式,其超滤量仍有差异,超滤存在个体差异的原因主要表现在以下几方面.①腹膜的水通透性.②有效透析面积:由于腹部手术后腹膜广泛粘连或由于插管位置不当,可致有效透析面积明显下降而影响超滤.③腹膜溶质转运功能:其透析液中葡萄糖浓度下降快,则透析超滤率很快衰减,致使正净超滤持续时间短,超滤脱水量减少;如果腹膜溶质转运功能降低,透析液中葡萄糖浓度下降慢,则透析超滤率衰减慢,超滤脱水量增加.在反复发作腹膜炎后,腹膜功能严重受损.④血浆蛋白浓度:血浆蛋白浓度尤其是清蛋白浓度影响腹膜血液侧胶体渗透压,从而影响超滤.⑤腹腔静水压:透析液在腹腔内产生的静水压驱使透析液进入血液.患者的腹腔透析液灌注量和体位可影响腹腔静水压,从而影响超滤.如前所述,但腹腔静水压往往不是影响超滤率的重要因素.⑥淋巴回流的影响.
4.药物对超滤率的影响 通过收缩腹膜静脉系统或扩张腹膜动脉系统,增加腹膜毛细血管静水压超滤率.