断指移位再造手
断指手再造，就是手掌及腕部毁损后，将部分完整的手指移位再造于前臂残端，恢复血供、感觉及部分伸屈、捏、挟等功能，完成日常生活中之必需。
【适应证】
（1）腕关节、手掌完全毁损。
（2）离断远端有2～3个完整无损伤的手指、指蹼相连者首选。
（3）离断近端皮肤无缺损或缺损能用皮瓣覆盖创面者。
（4）前臂断端血管、神经、肌腱无撕脱损伤或长距离缺损。
（5）前臂中远端尺、桡骨无粉碎性骨折。
（6）全身情况稳定，能耐受长时间手术。
（7）能接受再造手外形及功能不完善现状的。
【体位】
仰卧位，上肢外展90°，置床旁手术台上。
【麻醉】
臂丛神经阻滞麻醉或颈部硬膜外麻醉。
【切口设计】
1.重建两个手指设计
（1）拇、示指或拇、中指完好，且有“虎口”相连时，把拇指植于桡骨，示指或中指植于尺骨（图7-4-1）。
（2）示、中、环、小指完好，且有指蹼相连时，剔除中指，切除小指，把示指植于桡骨，环指植于尺骨（图7-4-2）。
（3）示、中、环指完好，且指蹼相连时，剔除中间一指，指根部皮肤缝合形成“虎口”，把一指植于桡骨上，一指植于尺骨上（图7-4-3）。
（4）示、中指完好，且有指蹼相连时，从指蹼处分成两个手指，一指植于桡骨上，一指植于尺骨上，两指间用前臂两个三角形皮瓣交叉缝合形成“虎口”（图7-4-4）。
（5）两个单指完好，指根部有较多皮肤相连时，一指植于桡骨上，一指植于尺骨上，用指根部皮肤形成指蹼（图7-4-5）。
图7-4-1 拇、示指或拇、中指完好移位再植设计
图7-4-2 示、中、环、小指完好移位再植设计
图7-4-3 示、中、环指完好移位再植设计
（6）双手同时损伤，一手已完全毁损，另一手五指完好，指蹼相连，从示、中指间分切成两部分，将拇指、示指分别植于同侧的桡骨和尺骨上。切除环指，将中指及小指分别植于对侧的桡骨和尺骨上（图7-4-6）。
2.重建3个手指切口设计
图7-4-4 示、中指完好，有指蹼相连移位再植设计
图7-4-5 两个单指完好移位再植设计
（1）拇、示、中、环、小指完好，有指蹼相连，切除环、小指，把拇指植于桡骨，示、中指植于尺骨（图7-4-7）。
（2）拇、示、中或拇、中、环指完好，有指蹼相连，把拇指植于桡骨，示、中指或中、环指植于尺骨（图7-4-8）。
（3）示、中、环、小指完好，指蹼相连，切除中指，形成“虎口”，示指植于桡骨，环、小指植于尺骨（图7-4-9）。
3.重建4个手指切口设计
（1）拇、示、中、环、小指完好，切除小指，把拇指植于桡骨桡侧，示指植于桡骨尺侧，中、环指植于尺骨（图7-4-10）。
（2）示、中、环、小指完好，在示、中指指蹼间纵切口并植皮，增加蹼间距，把示指植于桡骨桡侧，中指植于桡骨尺侧，环、小指植于尺骨（图7-4-11）。
图7-4-6 双手同时毁损，一手手指完好移位再植设计(https://www.daowen.com)
图7-4-7 五个手指完好移位再植设计
图7-4-8 拇、示、中指或拇、中、环指完好移位再植设计
图7-4-9 示、中、环、小指完好移位再植设计
图7-4-10 拇、示、中、环、小指完好移位再植设计
图7-4-11 示、中、环、小指完好移位再植设计
4.重建5个手指设计 拇、示、中、环、小指均完好，把拇指植于桡骨桡侧，示、中指植于桡骨尺侧，环、小指植于尺骨（图7-4-12）。
图7-4-12 拇、示、中、环、小指完好移位再植设计
【手术步骤】
1.清创 用无菌毛刷、肥皂乳刷洗伤肢三遍，每遍5min，无菌生理盐水冲洗；1∶2000氯己定液泡洗三遍，每遍5min。碘伏消毒术野，铺无菌单。穿戴无菌衣、手套。由浅入深按解剖层次，从一点开始，像卷地毯似切除皮肤、皮下、肌肉、肌腱、神经、血管、骨面毁损失活和污染的组织。在远端如拇指应保留拇主要动脉、指神经、头静脉、拇长屈伸肌腱。其他手指依其长度选择保留指固有动脉、指掌总动脉或掌浅弓及指神经、指背静脉，指深屈、指总伸肌腱，在近端应保留尺桡动静脉、正中神经、尺神经、前臂浅静脉、拇长屈伸、指屈伸肌腱，并分别标记，最后再用1∶2000氯己定液泡洗一遍。
2.骨骼固定 可选用克氏针、骨栓、螺丝钉固定。骨栓可取自体髂骨或自体废弃手指修刻成两头尖骨栓，插入骨两端髓腔内（图7-4-13）。固定部位依再造手指数量而设计，固定位置参考本节切口设计。
3.肌腱修复 拇指远近端缝合拇长屈伸肌腱。其他手指缝合指深屈肌腱、指总伸肌腱。缝合材料为3-0或5-0尼龙线，缝合方法常用四种（图7-4-14）。
4.静脉修复 在条件允许时尽可能多的吻合静脉，保证回流通畅。静脉搭配，远端以掌指背静脉、头静脉或分支，分别与近端头静脉、副头静脉、贵要静脉分支吻合。吻合材料用9-0或10-0无损伤缝合线。吻合方法见第1章第三节。
5.动脉修复 依据供指动脉外径选用相对应的近端动脉吻合。常用搭配方法，桡动脉与拇主要动脉或第1指总动脉对接，尺动脉与第2或第3指总动脉对接，吻合方法同静脉。血管缺损可作血管移植，血管口径差别悬殊时，可选用鱼嘴式等方法处理。
6.指神经修复 远端指总神经或指固有神经单独或作缆式缝合后，再与近端正中或尺神经作外膜缝合。
【注意事项】
（1）全手指缺失再造三个手指即可满足手的捏、握、钩基本功能，一般不必再造四个手指，因再造手指越多，风险就越大，若患者要求迫切，供受区及全身条件许可，亦可考虑实行。增加一个手指无论是从患者心理感受，手外形的改善，还是对增加手的捏、握稳定性均有裨益。
（2）再造拇指时，应保留掌指关节，使第1掌骨与桡骨相连，其他手指再造时可切除掌指关节，使近节指骨与尺骨连接，各指保留两个活动关节及均匀的长度，便于手指功能发挥。
图7-4-13 移位再植手指骨固定方法
图7-4-14 肌腱常用缝合方法
A.改良Kessler法；B.改良Bunnell法；C.双“十”字法；D.编织缝合法
（3）再植的手指应调整好两指间分离角在20°～30°，两指额状面（即倾斜角）相交于90°～120°，使指体掌侧旋转15°，以形成良好的对指位（图7-4-15）。
（4）再植两指间“虎口”以原有“虎口”和指蹼最佳，其次是利用异位指或前臂多余的皮肤转移修复或利用中厚皮覆盖创面。但在血管附近植皮时，皮肤展平即可，不用打包加压，以免影响血循环。
（5）如前臂远1/3有皮肤或血管缺损可适当短缩尺、桡骨，使皮肤、血管直接对接缝合，尽早恢复血循环，以减小手术难度和风险。
图7-4-15 异位再造手指分离角、倾斜角
A.分离角；B.倾斜角
【典型病例】
李某，男，16岁，①左手掌机器绞伤，掌部毁损，示中指较完整，有指蹼相连。②将示指移位于桡骨，中指于尺骨，术后2年再造两手指恢复伸屈及捏、握基本功能（图7-4-16）。
图7-4-16 示中指移位再造
（魏海温 范启申）