小儿断指再植
关于小儿断手指再植，文献资料较少，根据所能收集到的资料有：Tarnai等（1974）报道，他于1973年1月20日再植出生20个月小儿全断小指获得成功，当时为世界断指再植病例中年龄最小的1例。此后，Kubo等（1976）又报道1例出生13个月幼儿环指全断再植成功。van Beek（1979）报道2～8岁小孩6例，共再植10个手指，其中全断3例7个手指，不全断离3例3个手指，均成活。James等（1987）曾报道22例7岁以下小儿全断手指再植成功。国内程国良（1982）报道2例3岁左右的幼儿均为一手4指全断再植成功。王成琪在1978—1990年，共再植12岁以下小儿152例、223个手指，失败8例13指，成功127指，成功率为94.2%。特别是1980年4月收治的1例左手被镰刀伤，致示、中、环、小指于近侧指节完全断离的2岁1个月男孩，除示指因无再植条件外，其余3指清创后将中指移位于示指位，环小指原位进行再植。术后顺利成活，功能恢复较好；又于1981年7月收治了1例左手示指被镰刀完全伤断，中指不全断离，仅有指背少量皮肤相连，伤指无血供的1岁7个月男孩，清创后行再植术成功，功能外观恢复均较满意。此2例均为当时国内断指再植报道的病例中年龄最小的。此后，王成琪等还再植3岁以下幼儿末节5例，4例获成功。又于1987年收治了仅11个半月和10个月的右手示指与左手示指完全断离的男孩，再植获得成功，功能和外观均恢复较好，根据目前所查到的资料，此2例仍为目前国际报道的断指再植病例中年龄最小的2例。由此可见，随着显微外科技术的迅速发展，小儿断指再植的水平亦较迅速地提高。不论从再植的年龄、部位和平面以及损伤类型，都达到了与成人断指再植成活率相近似（90%以上）的水平。1岁以下的婴儿尽管再植指血管细嫩，也可再植成功。除了拇、示、中指重要手指再植以外，环小指断离亦尽量再植，也获得了外观和功能恢复良好。小儿末节断离亦有不少报道，吉村等将断指平面分为末梢组与中枢组两类，拇指以指间关节为界，其余指以中节中部为界，其远侧为末梢组，其近侧为中枢组。他认为儿童手指血管很细，其末梢段更细，故以中枢段适宜再植手术。O’Brien报道儿童手指末节再植亦获成功。岛津等报道6例小儿断指再植，仅有3例成活，他认为失败的主要原因是儿童手指血管太细，吻合后容易形成血栓，再者儿童的哭闹容易诱发血管痉挛。James等提到断指再植的成活率时，认为成人断指再植成活率至少为80%，然而小儿再植一般难以获得这种成活率，已报道的成活率最高才达67%。小儿断手指再植手术与成人相比，有其特殊性和一定的难度。小儿正处于生长发育期，免疫机制尚不完善，手指血管细小、薄嫩，容易发生痉挛，而且小儿术后不能配合，躁动、哭闹等均影响再植成功率。因此，小儿断指再植术必须根据其特点采取相应的措施。
【手术特点】
根据王成琪等152例12岁以下小儿断手指再植的经验，小儿断手指再植手术有以下特点。
（1）小儿手指的血管的口径尽管非常细小嫩薄，但仍适合于显微吻合，即使是末节血管外径仍为0.2～0.4mm，精细的显微吻合后其成活率仍较高。
（2）再植手术过程中必须注意保护骨骺和尽量少缩短骨骼，以防生长不均衡而出现畸形。
（3）血管、神经、肌腱应力争一期修复，并尽量多吻合血管和神经。
（4）手术后的制动非常重要，手术后应当妥善制动，并给镇静安眠药，以避免躁动。
（5）小儿再植术后应常规应用解痉药物，如罂粟碱、妥拉唑啉等，也可给予小量右旋糖酐-40，一般不使用肝素等全身抗凝药。
（6）小儿具有潜在的生长能力，再植后的手指可获得正常生长的外形。van Beek认为，同样的损伤，小儿伤口愈合较成人快。
（7）小儿断手指再植之后病情变化快，应当耐心细致地观察，及时发现问题，及时处理。
【麻醉】
小儿断指再植手术中所采用的麻醉，应根据年龄、断指数和配合情况进行选择。如果年龄在10～12岁，单个手指断离，手术时间不太长，在3～4个小时即可完成，同时患儿能够配合时，可选择臂丛麻醉，再加适当的基础麻醉，比较安全简单；如果年龄较小，多个手指断离，或患儿不能配合，则应采用全身麻醉。不论选用何种麻醉，必须注意小儿麻醉的如下特点。
1.常不能合作 麻醉时应做好充分的准备工作和必要的基础麻醉，使其处于安静或睡眠状态。
2.注意用药剂量 小儿对药量的安全幅度较窄，容易过量，应随时观察麻醉效果，准确地掌握给药剂量。
3.保护呼吸道通畅 小儿呼吸道狭小，分泌物较多，容易发生窒息，并且容易发生喉痉挛，应严密观察呼吸道通畅情况，及时吸痰，防止喉痉挛。
4.注意血容量补充 小儿循环血量的绝对值小，与成人相比，同样的手术，失血量相对较大，需要及时地等量补充。
5.适当保护性固定 小儿麻醉变浅或疼痛时容易突然躁动，影响手术操作，因此麻醉后可进行适当的保护性固定。尤其是四肢，可用布单绷带等在用棉垫垫好的情况下给以固定，以防躁动及意外损伤。
【再植顺序】
小儿断手指再植手术的顺序基本与成人相同：一般可采取清创→指骨固定→指伸肌腱修复→指背静脉吻合→指背皮肤简单缝合几针覆盖已吻合的血管→指屈肌腱修复→指动脉吻合→指神经对接→缝合皮肤。此种再植顺序对成人尚较方便，但对小儿来讲，由于指体较小，在吻合手指的掌侧血管时，翻转手掌向上较困难。因此，也可以采用逆行顺序，即先缝合手指掌侧皮肤→修复指屈肌腱→对接指神经→吻合指动脉→骨骼固定（将断指的远侧段再植之前先穿入细克氏针，然后逆行穿入近侧骨端）→修复指伸肌腱→吻合指背静脉→缝合指背皮肤。这种顺序患手指不必翻转，手掌向下的顺体位姿势可以进行整个再植手术，较为顺势，方便省时。但事先必须估计好指动脉和神经的长度和相应的骨骼缩短，使吻合后的血管神经不因进行骨骼固定时而过度紧张或牵拉损伤。
【手术步骤】
1.清创术 小儿断手指再植手术清创，应在4～6倍手术显微镜下进行，这样既可以做到清创彻底，又能最大限度地珍惜健康的组织，有人称之为“最小量的清创术”，因此，在清创时对组织的去留应当按毫米计，尤其对血管神经的清创，只有在手术显微镜下，才能辨清血管内膜是否有损伤，决定去留的界限，保证在血管内膜正常部位进行吻合，以确保吻合的质量。对于神经、肌腱和皮肤的清创，虽然要求不如血管那样严格，但小儿的手指，仍应按毫米计算其去留。即使视力比较好的医师，在肉眼下也不如在手术显微镜下那样清晰地辨认健康与损伤组织的界限，从而做到较为准确地切除污染和损伤无生机的组织，而尽量保留健康的组织。小儿断手指清创时，应先用无菌软毛刷蘸肥皂乳或用肥皂，将断离的手指和伤手进行刷洗2～3次，每次2～3min，以去除手指皮肤的污垢，减少细菌数量。然后放在1∶2000氯己定液中将断指和伤手泡洗3～5min，以进一步杀灭细菌。再用1∶1000乙醇氯己定液（或碘酒乙醇）进行术野皮肤消毒，最后铺无菌手术巾，准备创面，以便在显微镜下清创。
合理而有效的清创，是小儿断指再植手术的一个重要环节。一般在放大4～6倍手术显微镜下，由助手把持伤或断指，手术者从一点开始。用锐利的术刀环状切割，由浅到深，按解剖层次进行，即皮肤、皮下组织、血管神经、肌腱，直至骨骼逐层一点不遗漏地将污染和无生机的组织切除，使断面变成相对清洁整齐的创面，然后再将断指放在1∶2000氯己定液中泡洗3min，以达到进一步灭菌之目的。经过这样认真细致的清创，即可以避免感染，促进愈合，提高断指再植的成活率。
2.骨骼固定 小儿断手指的骨骼固定，以简单、省时、牢固为宜。骨骼固定之前，需要缩短，但短缩一般在0.5～0.8cm，不可超过1cm，应尽量保留骨骼的长度，尤其对骨骺的保护甚为重要，以免日后生长不均衡而出现畸形。James等认为，只要不损伤骨骺，再植手指骨骼纵向生长是良好的。他随访6例10个完全断离再植术后的手指，27～81个月后平均骨骼生长长度是健指骨骼长度的93%。因此，他认为一条克氏针贯穿关节固定方法简单，不影响指骨生长。
对骨骺的保护可采取以下措施：①除非关节部严重损伤，一般不做关节融合术；②关节处的伤断，只要关节或骨骺尚完整，即应保留之，如果一侧关节尚完整，亦应将该侧保留；③关节附近的伤断，缩短骨骼时偏向远离关节的断端，尽量保留近关节端；④采用健指血管神经束或皮瓣转移以保留骨骼长度；⑤将骨骺完好的断指移位于骨骺损伤指再植。
一般采用细钢针（0.8mm）纵行顺髓腔从手指尖穿出，再逆行穿至近心端，保持手指伸直位固定。为了防止旋转，可将屈指腱鞘两侧的软组织各缝合固定一针。钢针在手术后2～3周即可拔除，不必等待骨骼愈合，以便早期活动关节，避免粘连和强直。小型钢板、交叉钢针和钢丝等不适于小儿的断指骨骼固定，因为既费时又可能带来损伤，还有需再次手术取出等弊端，一般不宜采用。
3.肌腱修复 小儿手指屈指肌腱较细嫩，修复过程应使用了“无创”操作技术，不用钳夹肌腱，注意肌腱微循环保护。采用细针线（1-0～3-0连针锦纶线为宜）行单线腱内缝合，两断端各缝合1针，于断端腱内打结。肌腱断端表面再用9-0连针尼龙线连续缝合，使其对合整齐光滑。伸指肌腱可用3-0锦纶线行双“8”字缝合，较为简单省时。
4.吻合血管 小儿断手指再植手术，血管吻合的质量是成败的关键，只要吻合的血管保持良好的通畅，再植手指即能成活，否则将使再植手指发生缺血坏死而致手术失败。除了吻合血管的质量以外，吻合血管的数量亦尤为重要。为了使再植手指得到充足的血供，应当尽量多吻合血管。有条件时两条指动脉和多条静脉均应吻合。小儿手指血管细小薄嫩，并且相对较短，抗拉力小，容易发生痉挛，管腔较小，因此，吻合血管的过程中应当比成人的指血管要更加精细和严格“无创”操作，应特别注意以下几点。
（1）保证于正常血管部位吻合：吻合血管之前，对血管的质量还必须进一步在手术显微镜下进行细致的检查，凡疑有血管内膜有损伤段血管均应彻底剪除，保证在血管内膜正常部位进行吻合，才能保持吻合血管长期通畅。否则，血管内膜有损伤的部位剪除不彻底，常在吻合后1～2h内形成血栓。小儿正常的手指血呈粉红色、光滑、有弹性，如果血管出现以下情况者，常是血管内膜有损伤：①血管失去正常的颜色，正常呈粉红色的血管变成红色或暗红色（红线征）是血管壁有损伤的征象，这段血管应当剪除。②血管壁失去正常的弹性，正常的血管圆整、光泽、有弹性，如果血管除颜色失常外，显得松弛、软扁、弯曲（缎带征），亦是血管壁受到牵拉、挤压等损伤征象，必须切除之。③血管周围有血肿，沿血管纵轴方向解剖分离1～2cm，如果发现血管周围膜内有血肿，常是血管分支撕拉断裂或是血管壁有损伤。吻合后此处常发生血栓形成，故应剪除。④血管腔内有絮状物或附壁血栓修剪后的血管两断端还应在手术显微镜观察下注冲肝素生理盐水，如果发现管腔内有絮状物漂浮或有血栓冲洗不掉，乃是血管内膜损伤之故，此处不宜吻合，应当切除，直到血管腔呈粉红色而且光亮完整为宜。
（2）避免吻合口有张力：小儿手指血管细嫩、抗拉力较小，吻合口如果有较大的张力，不但使血管腔变小，而且血管内膜容易裂伤，甚至血管壁被撕裂，因此，必须注意防止吻合口过大的张力。正常血管切断之后，都有一定的生理张力，这种张力对血管壁及管腔无影响，因此，在吻合血管时，吻合口的张力最好应掌握在生理张力的范围内，大约是两断端间距在0.5～1cm之内或用11-0连针尼龙线缝合结扎第1针线时不断、血管腔不变小或略有变细为宜。过大的张力不宜勉强吻合。小儿手指上的血管两断端的间距超过1.5～2cm时，应进行邻指血管转移、指动脉交叉吻合以及自体血管移植术。岛津等报道1例3岁6个月的男孩，中指远侧指关节完全断离，为撕脱性损伤，指动脉不能按解剖位置对端吻合，乃将尺侧指动脉近端与桡侧指动脉远端交叉吻合，再植成功。王成琪等再植的小儿断指组中，有18例断指采用自体静脉移植术重建血供，其中1例2岁5个月女孩环小指镰刀伤全断，因血管挫伤几经吻合不通，后从前臂皮下切取小静脉，环指移植于两侧指动脉，一侧3cm，另一侧2cm，小指移植于桡侧指动脉1.5cm，重建血供后成功。
在吻合血管之前，先将血管下边软组织连同血管周围筋膜用细丝线缝合1～2针，这不但可以测试血管的张力大小，在张力允许的情况下缝扎后可以减轻吻合的张力，同时还可以修整血管床，使其平坦、柔软、血供良好，以利于血管修复。(https://www.daowen.com)
（3）避免血管夹损：小儿手指血管细嫩，弹性较小，血管夹压力过大或夹之较久，可造成血管壁损伤。因此，如果使用血管夹，应挑选合拢力适宜的，同时夹持时间尽量缩短。一般小儿指动脉远侧端不上血管夹，近侧端宜用2～5g合拢力的血管夹为宜。而且张力应调整到血管夹的尖端合拢，而中间和后部有微间隙更为适宜。指静脉可以不上血管夹而进行吻合。小儿手指血管吻合过程中，应避免使用血管夹合拢器，因为创口狭小放置血管夹合拢器不方便，亦有碍操作并且转翻合拢器时容易损伤血管。Tsai认为充气止血带对断指再植有重要作用，出血少，手术野干净，使手术时间缩短。如多个手指再植时，止血带1h可放松20min再充气。王成琪认为，手指血管用微型血管夹短暂地阻断近侧端，先吻合静脉之后即可放掉血管夹，而后吻完动脉后再放松近侧端止血夹即可，尽量少用止血带。
（4）手术操作必须稳准轻巧：根据小儿手指血管的特点，要在20～25倍手术显微镜下进行吻合。在吻合过程中，必须做到稳准轻巧的显微操作要点，才能保证血管吻合的质量。每缝合一针，不但手术者要稳健、手不抖动、臂不摇摆、呼吸平稳，甚至屏住呼吸，而且助手、麻醉师、护士以及病儿都要保持平稳，稍有推移、震动即难以保证吻合质量。进针刺点要准确，一针完成，避免反复刺针而增加血管损伤。进针、拔针、打结和剪都要轻柔、灵巧、顺势，避免反手进针和交叉式的打结以及一切粗笨的动作，才可避免损伤血管，保证吻合血管质量。
（5）针线、针距边距和针数要适当：小儿手指的血管处于生长发育时期。随着手指的生长，血管也不断地增粗变长。因此，小儿断指再植时不主张采用连续缝合法吻合血管。间断吻合血管时，应根据血管口径计算好针距边距和针数，方能使缝合的针距边距均匀一致，针数适当。根据王成琪1979年的实验研究，0.2～0.4mm的显微血管缝合针数过多，会增加血管壁的创伤和缝线的异物反应，可导致通畅率降低。当0.3mm左右的小动脉用11-0连针尼龙线缝合6针，针距边距约为0.15～0.2mm时，其远期通畅率可达91.7%，而0.4mm左右小静脉缝合8～10针针距边距为0.2～0.3mm，远期通畅率为100%。此为小白鼠的288条膝部股动脉静脉微小血管缝合方法实验研究中，探索出的最佳针数及针距边距。小儿的手指血管多数在0.3～0.4mm，因此上述实验研究结果适合小儿指血管的情况。
（6）采用合理的缝合血管的针序：小儿手指短小，断指再植时指血管显露的范围较小，一般在1cm左右的视野内进行吻合血管，这样小的范围内细小的血管不允许较大幅度的翻转，以利于缝合操作。因此，缝合血管的针序，常由于操作时的方便与否而影响血管吻合质量。王成琪在对0.2～0.4mm微小血管缝合方法研究中，采用四定点先缝合血管的侧壁法，第1针先缝合血管的后（下）壁，第2针为前（上）壁，第3针缝合助手侧壁的中间，然后提起此三定点线。于各针间加针即缝合完一侧壁。然后将第1针牵引线从血管下边引到手术者侧壁，血管只旋转90°，再于此侧中间缝合第4针牵引线，再提起1、2、4针定点牵引线于各针间加针，即缝合完了血管的周壁。这种缝合血管的针序，血管旋转的度数小，因而血管不必过长地显露，也不需要翻转血管夹，从而减少了对血管的刺激和损伤。同时由于2或4定点线间加针缝合，针距边距能够保持均匀一致，针数也较易掌握，操作方便，不必助手牵线，手术者提起牵引线缝合，一人操作较容易完成，适合于小儿指血管吻合。在临床一般外径为0.4mm以下血管采用2定点缝合4～6针，0.5mm以上的血管采用4定点缝合8～10针为宜。
（7）及时解除血管痉挛：小儿指血管，尤其是动脉很容易发生痉挛，本来就较为细小的指血管一旦发生痉挛就更难缝合，因此在手术中发现血管痉挛必须及时解除，便于进行吻合。解除血管痉挛的方法很多，局部应用温热生理盐水、20%硫酸镁液、2%赛洛卡因液对轻度的血管痉挛都有一定的解痉效果，但对严重的血管痉挛，因为操作不当很容易损伤血管内膜。王成琪在实验和临床多年来采用3%罂粟碱液行血管外膜下注射，解痉挛效果显著，而且不损伤血管。伤口缝合完之后血管一旦发生痉挛，亦可静脉内注射罂粟碱解痉效果亦可，根据小儿年龄给予成人量的1/4～1/2不等。
（8）断指血管不作灌洗：断指血管吻合之前是否灌洗，意见不一，O’Brien主张灌洗，以便清除血管腔内的血凝块和血液。王成琪认为，小儿指血管细小，即使磨制圆滑的针头插入，也能损伤血管内膜。因此施行再植指术时，不论是成人还是小儿断指，均不进行灌洗。Harashina认为，断指的血液并不凝固，灌洗时的操作将会促使血管两端形成血栓，而且液体静力性压力充盈血管其本身就会损伤动脉内膜。同时断指血管内亦不存有积血，因此，没有必要进行灌洗。
（9）抗凝药的应用：小儿断指再植手术后，多数学者主张用小剂量肝素作全身抗凝治疗。中村等为1岁3个月男孩行左中指远侧指节断离再植术后，每6h用肝素1000U，共3d。Kubo等为13个月幼儿作环指断指再植术后，每天用肝素2000U。他们认为，尽管应用肝素可能引起出血等不良反应，只要慎重应用，对儿童断指再植的成活可能有益。王成琪认为，对小儿断手指再植术尽量不用全身抗凝药，如肝素、双香豆素等，因为除了引起出血外，伤口常发生水肿、渗出等延迟愈合。只有在进行再次探查手术重新吻合血管或行血管移植术后，方可慎重地全身使用肝素等抗凝治疗。断指再植成败，主要是取决于血管吻合的质量。王成琪再植小儿断指组152例中，使用肝素仅有8例。
（10）动、静脉比例：断手指再植术吻合动脉与静脉的比例，无论是成人还是小儿，都没有一定的规律。根据临床经验，原则上吻合血管的数量越多越好，尤其小儿手指正处于生长发育时期，充足的血液循环不但有利于断指成活，而且也有利于手指的生长发育和恢复良好的外形和功能。因此，再植手术中，只要有条件，均应当吻合两条指动脉和尽可能多地吻合静脉。虽然从理论上来讲动、静脉应当保持一定的比例，才可以保持血流动力学的平衡，但临床发现，小儿指静脉分支多，更显细小，尤其远节有时很难找到可供吻合的静脉，因此不可能都达到满意的比例。从临床经验来看，伤断的静脉吻合之后都发生代偿性的扩张和血流加快，即使动静脉之比为1∶1，仍可保持断指血供而成活。甚至个别病例的远侧指节断离时，只吻合动脉不吻合静脉亦有成功的报道。Kubo等报道1例13个月的幼儿环指远侧指节基部完全断离，仅吻合1根外径约0.4mm的动脉，未吻合静脉，手术后每30～60min从指背伤口抽吸一次积血，直至术后第8d，再植指终于成活。王成琪曾报道一组小儿断指再植77个手指中有5个手指远侧节断离，无静脉可吻合，采用一侧动脉与动脉吻合，另一侧远侧指动脉与近侧指静脉吻合动脉静脉化而成功。
5.神经修复 小儿手指神经较小，应在手术显微镜下用11-0连针尼龙线行外膜缝合，每条指神经缝合2～3针即可。有条件者两侧指神经均应进行修复，以便使断指恢复良好的感觉和营养。如果一侧指神经损伤严重，无法对接，可将另一侧指神经修复或交叉到对侧与远侧端指神经对接；如果近侧两条指神经均抽出无法与远侧端对接，可切取桡神经浅支移植或行邻指一侧的指神经转移与断指远侧端指神经对接以恢复指端的感觉。有人认为，儿童的神经新支生长旺盛可以重新分布，神经断裂后不经修复其感觉能迅速恢复，因此他们认为儿童断指再植时指神经的修复是不重要的。王成琪认为，缝接指神经花费时间并不长，只要在清创过程中寻找血管的同时，将两侧指神经找出结扎留长线标记，在吻合血管之前或之后，将指神经外膜缝合1～2针，其感觉恢复较不缝合神经要迅速而完善。这不但有利于患儿手指的感觉恢复，亦有利于患指血供营养及其生长发育。因此不应轻易地放弃断指神经的修复。
6.皮肤缝合 小儿手指不断的生长发育，环状瘢痕常影响小儿手指的血液循环，为了避免环形瘢痕形成，在缝合皮肤之前避开血管将皮肤切成几个小Z形成形，如果皮肤有缺损，亦可切取邻指皮瓣转移进行修复。皮肤缝合可采用细的皮针和3-0细线在手术显微镜下进行，这样才能够看清楚皮下已吻合的小血管，以便注意保护，缝合皮肤时动作要稳准轻，避免因过度牵拉皮肤而撕裂了吻合的血管。缝合不要过密过紧，松松缝合即可，一般皮下不必放引流条。
7.油纱条贴敷 贴敷伤口的油纱条要剪成小块，一小块一小块地贴在缝合的创缘上，不可用大块环形缠绕式的敷贴方法，以免患指肿胀后形成环形压迫影响血供，同时也有利于更换敷料时揭下。油纱布外面无菌纱布最好也剪成几块敷上，不要大块环形包绕，便于换药时取下。手术后制动对小儿断指再植至关重要。由于小儿不能配合，手术后患指疼痛，打针、服药、更换敷料等都将引起哭闹和骚动，容易引起患指的血管痉挛或栓塞而导致手术失败。O’Brien等对小儿断指再植手术后采用掌面石膏托固定。王成琪第1例小儿全断示指再植手术后只用石膏托固定患肢，每次打针时患儿哭闹骚动，其母按制不住，患儿用健手抓患指，手术后第4d因抓动致患指转动牵拉而失败。在此教训之后，遂改用“飞机形”胸臂前后石膏夹制动，由于患、健肢和躯干一起固定，患儿哭闹时患肢仍保持稳定。同时给肌注少量冬眠Ⅰ号，使患儿处于睡眠状态，定时唤醒喂饭，3～5d后患儿已经适应即可停用冬眠药物。
【术后观察】
小儿断手指再植手术后的观察与护理非常重要，此乃是小儿断手指再植成败的一个重要环节。虽然再植手术较为成功，但因为观察或护理不当而导致失败者不少见。因为小儿不能主动配合，亦不能正确及时地主诉症状，尤其遭受创伤之惊吓后，精神紧张哭闹骚动，这就需要医护人员仔细观察和周密护理。
1.全身情况 断手指再植对成年人来说一般对全身情况影响较小，但对小儿，尤其多指断离将是较重的创伤，应当及时观察全身情况。
（1）体温、脉搏、呼吸、血压测定：再植术后要每1～2h测量血压、脉搏1次，详细记录，48h以后可改为3～4h测量1次。3d后如无明显变化，可改为每天测1～2次。体温、呼吸每天测3次，必要时还要记录每小时的尿量，以便及时了解全身情况，及时处理。
（2）体位：由于患、健肢同时采用“飞机形”前后胸臂石膏夹固定，患儿采取平仰位，患肢可适当垫高，以利于减轻肿胀和观察护理。
2.患指情况 小儿断指再植术后，患指可能发生血循环危象、肿胀或感染，应当严密地观察，及时发现，及时处理，常可挽救垂危的断指。
（1）患指血液循环情况：患指血液循环情况，才是手术后需要经常观察的重点项目之一。由于小儿指血管细，又容易发生痉挛，一旦出现血循环危象，查明原因及时处理，常能使断指成活。①动脉危象：再植手指发生动脉危象时，患指苍白，指腹张力低，皮温低，约较健指低3℃，毛细血管反应迟缓，指端皮肤小切口出血少或不出血，超声多普勒探测听不到血流声；②静脉危象：患指紫暗，指腹张力高，皮温低，指端小切口涌出暗红色血，超声多普勒探测血流较弱，指背皮肤可能起水疱。血循环危象的主要原因，一是血管痉挛，二是血管栓塞，其次可能因血肿、肿胀、敷料等压迫所致，但以前两项多见。血管痉挛还是栓塞，临床上很难鉴别，一旦发现患指出现血循环危象，应立即拆除敷料，用温热的1∶2000氯己定液泡洗患指。如果因敷料、血肿或肿胀压迫所致，应立即处理，同时给肌注罂粟碱20～35mg，妥拉唑啉15～25mg。如观察1h无效，应马上到手术室拆开缝线，探查血管。如果在手术中所见为血管痉挛，可局部再行解痉处理，如果血管已栓塞，应即刻剪除栓塞段，重新吻合，不可观察等待过久，以免延误时机。
（2）患指肿胀与感染：再植术后的患指除了及时观察血液循环情况以外，患指的肿胀情况以及有无感染亦是经常观察的项目。再植手术后的手指都有一定程度的肿胀，这是由于创伤反应及血液循环重建后的血流动力学的不平衡所致。一般肿胀并不需要特殊处理，只要将患指适当抬高，5～6d即可自行消肿。如果肿胀明显，多因患指损伤严重、缺血时间较长、血液循环障碍以及感染等所致，应查明原因，及时处理，必要时应拆除几处皮肤缝线，进行减张或引流。
【术后护理】
小儿断指再植手术之后，护理工作较为繁重，因为不能主动配合治疗，加之体小幼弱，对创伤反应较重，手术后护理失当，将会导致手术失败，甚或危及生命。因此，小儿的断指再植手术后的护理较成人有许多不同之处。
1.维持水和电解质平衡 小儿断指手术后的2～3d，由于创伤、麻醉和手术的影响，食欲不佳，小儿对水与电解质平衡失调的耐受程度较小，手术后1周内必须注意维持水和电解质的平衡。除了按体重给适量的输液以外，尽量经口补充。
2.术后常用解痉抗凝药 小儿断指再植手术后，常规静脉滴注右旋糖酐-40、罂粟碱、妥拉唑啉以及冬眠Ⅰ号肌注，可根据年龄计量。冬眠Ⅰ号不但可以使患儿安静嗜睡，同时也具有扩张血管作用，已成为小儿断指术后常规用药。年龄太小或不配合的患儿尽量不用口服药，以防引起恶心、呕吐，影响患指血供。不主张常规应用肝素抗凝，只在再次进行血管手术或血管移植时才慎用。
3.保持室内温暖 寒冷季节，小儿断指再植术后必须注意室温保持在20～25℃，以及患指局部再加60～100W灯照保温。由于寒冷而引起小儿患指发生血循环危象甚为常见，因此保持室温是小儿断指再植手术后护理的重要项目之一。
4.饮食 小儿断指再植手术后的1周左右，常由于惊恐、创伤以及手术的反应而食欲欠佳，并且消化能力也降低。因此，应注意患儿的饮食调节，给喜欢吃且容易消化的食物。一次不可吃得太多，可采取少量多次的进食方法。
5.精神护理 小儿断指再植手术之后，常因精神受到创伤，显得紧张恐惧。尤其打针、换药时的疼痛，更是哭闹骚动，不能配合，增加体力消耗。因此，手术后除了应用镇静药物以外，更应注意精神护理，安抚说教，与他一起玩耍，取得患儿的信任，使他感到温暖亲切，即可获得配合。
6.更换敷料 断手指再植手术后，需要每日或隔日更换患指的敷料，一方面便于及时观察了解患指情况，有无肿胀、积血以及感染现象以便及时处理，另一方面使干结的敷料及时更换，避免压迫影响患指血供。换药之前对不能配合的小儿最好肌注一次镇静剂，如冬眠Ⅰ号，使其安静或睡眠后再换药。解开外部敷料之后，有血痂粘住的内部敷料，要先用温热的1∶2000氯己定液泡洗，使其浸透变松软后再慢慢揭下，避免引起疼痛或血管痉挛。揭去敷料后再用温氯己定液泡洗患指2～3min，无特殊变化需要处理者，即可用小块油纱布敷料贴创口，外用纱布松松敷盖后包扎好，再用石膏夹固定。
7.康复训练 小儿断手指再植后功能康复训练非常重要。由于小儿是处于生长发育时期，积极的康复训练效果好。小儿好动，喜欢玩耍，只要患指不痛和不肿胀，可于再植术后3～4周进行患指的轻度伸屈活动，逐渐增加活动度。待骨骼愈合后，医护人员或家长可协助活动关节，给其小皮球、橡皮筋等玩具，让其双手玩耍，但在指神经尚未完全恢复之前，要注意保护患指，避免冷热致伤或碰伤。
（王成琪）