双手9指11段断离再植
1994年9月，范启申再植成功1例双手9指11段断离者。经济南军区医学科技情报研究中心查新，国内、外及军内文献均未见双手9指11段完全断离全部成活的报道。根据总后勤部卫生部科学技术成果鉴定函审，七位专家函审认为，双手9指11段复杂完全性离断再植术是一项高难度技术。为首例9指11段再植成功的病例，实属国内先进水平。获全军医疗成果奖二等奖。
【适应证】
（1）断指远端较完整，有可供吻合的血管。
（2）断指近段皮肤挫伤轻，血管质量好。
（3）合并多段断离、末节断离者，能有办法将该吻合的血管吻合通畅。
【麻醉】
高位硬膜外麻醉、全身麻醉。
【手术步骤】
1.手术一组 清创各指远断端及中间游离指断段并行左手环小指远断段与中间断段再植，使成为同一整体。为减少断指温缺血时间，提高再植成活率，此组解剖出血管、神经、肌腱并做标记，逆行穿克氏针备固定用。解剖清创完毕一指，即用无菌纱布包裹、标记，放入2～4℃的冰箱内冷藏。再植时再逐个取出。左手环小指为双段断离，左环指远伤断面位于指甲中近1/3交界处，属指尖断离，显微镜下清创，仅在尺侧找到一直径0.3mm的细小血管，未找到桡侧动脉及掌侧静脉，在20倍显微镜下用12-0无创伤缝合线、吻合4针，并同时修复桡侧指神经。左小指因中间断段尺侧皮肤缺损，尺侧指动脉、指神经损伤重，仅找到直径0.5mm的桡侧指动脉和指背静脉及桡侧指神经，分别用11-0无创伤缝合线缝合4～6针，使双断段变为同一整体。
2.手术二组 清创近断端并完成再植。
（1）近断端清创：一次将各指清创，血管、神经、肌腱解剖标记完毕，使污染伤口变为相对无菌伤口，了解各指血管神经损伤情况。
（2）再植：重要手指及条件好的手指先再植，争取时间多再植手指，条件差的、再植难度大的断指放在最后，由经验丰富的技术骨干完成。
①逆行再植。双手拇指均采用逆行再植方法：先缝合掌侧皮肤、屈拇长肌腱，再修复双侧指动脉、指神经，然后指骨固定、修复拇伸长肌腱，缝合2条指背静脉，最后缝合指背皮肤。
②常规再植。其他各指采用常规再植方法：先固定指骨，再修复屈伸肌腱，然后修复指背静脉，缝合指背皮肤，再修复指动脉、指神经，最后缝合掌侧皮肤。右手示中环指分别修复2条指动脉、2条指神经及3条指背静脉。左手示中环指有指蹼相连，动脉在指总分叉处损伤，这样左示指修复2条指动脉、2条指神经；左手中指、环指分别修复1条指动脉、1条指神经，示中环指共同修复4条指背静脉。左手小指修复完桡侧指动脉、指神经及2条指背静脉后，中间指断段血循环差。因为中间断段仅桡侧1条动脉，两端游离后到中间断段的分叉较少。为保证中间断段的成活，将近端尺侧指动脉充分游离后转向背侧与靠近尺侧的一条指背静脉吻合，形成静脉动脉化，确保了中间断段的血液供应。因左手5指7段断离，术中于各指血管吻合口处置入自制罂粟碱抗痉挛缓释剂15mg，有效地预防了左手术后血管危象的发生。历时10h，共修复指动脉16条18个吻合口，其中静脉动脉化一条；静脉19条21个吻合口，神经15条17个吻合口，伸屈肌腱18条，各血管吻合口一次通血好。
【注意事项】
（1）患者一到门诊，接诊医师就把断指从冰糕水内取出，无菌纱布包裹，置入2～4℃冰箱内冷藏。及时与科内值班人员联系，做充分术前准备。从入院到再植手术进行1min都不能耽搁。
（2）领导重视，计划周密，过硬的显微外科基本功。
（3）为减少断指的温缺血时间，远伤段置入2～4℃冰箱内冷藏。清创完一指，无菌纱布包裹、标记、置入冰箱内，再植时再逐个取出。
（4）近断端清创时，一次清创完各断指创面并做好血管、神经、肌腱标记，改进了一手多指再植过程中清创一指，再植一指的做法。使近断端由污染伤口变为相对清洁伤口，减少了伤口污染机会，并且全面了解各指血管神经损伤的情况，有利于计划手术步骤。(https://www.daowen.com)
（5）双手拇指使用逆行再植法，提高了再植速度，缩短了手术时间。
（6）左手环小指为双段断离，在无血情况下先将中间断段与远指段再植，使变成单一指段断指。在无血情况下，视野清晰，血管吻合相对容易。
（7）左环指远端断面位于指甲近1/3处，只有1条可供吻合的动脉，无可供吻合的静脉，术后拔甲、甲床肝素棉球湿敷渗血代替静脉回流，维持左环指末节处于低循环状态，保证了环指末节的成活。
（8）静脉动脉化保证了左小指中间指段的血供。左小指中间指断段尺侧皮肤缺损、仅修复1条桡侧指动脉、中间断段指动脉两端游离后因分支少、中间断段血供差，如中间指断段坏死，可引起整个小指坏死，我们将尺侧指动脉向近端充分游离后转向背侧与靠近尺侧的一条指背静脉吻合，形成静脉动脉化，解决了中间断段的血供，确保了中间断段的成活。
（9）自制罂粟碱抗痉挛缓释剂的应用有效地预防了左手各指血管危象的发生。左手5指7段断离，左环小指为双段断离，为防止血管痉挛，术中血管吻合口处均放入自制罂粟碱抗痉挛缓释剂15mg，术后左手各指未发生血管危象。从而也证实了罂粟碱抗痉挛缓释剂有较好的预防血管痉挛的作用。
（10）将断指条件好的功能重要的手指先再植，以争取时间多再植手指，条件差的、再植难度大的放在最后，由经验丰富的技术骨干完成，保证全植全活。
【并发症】
右手示中环指术后第1～12天频繁交替出现血管危象达50余次，其中12次持续1h以上，最长一次持续时间达3h。通过升高室温、松解敷料、拆除张力大的缝线、局部按摩、肌注或静注罂粟碱、快速静滴右旋糖酐-40、局部封闭等综合处理，解除了血管痉挛，避免了血管探查，使再植指成活。
【术后护理】
（1）特护可以密切观察各再植指血供，及时发现问题，及时处理。
（2）从生活上关心患者、精神上鼓励患者，使患者树立起战胜疾病的信心，更好地配合治疗。
【疗效评定】
术后半年复查，再植各指指腹感觉已存在。术后1.5年复查，感觉情况：疼触觉恢复，两点鉴别觉5～11mm；运动情况：拇指对掌正常，拇手指能对指，各再植指可伸直，手指屈曲距掌纹2～3cm。双手外观好，已能参加正常农业劳动。
【典型病例】
郝某，男，17岁，汉族，未婚，山东省牟平县，农民。因双手指被切纸机完全切断疼痛、流血9h，于1994年9月28日急诊来院。来院时见双手断离手指浸泡于冰糕水内，立刻将断指从冰糕水内取出，用无菌纱布包裹，放于2～4℃冰箱内冷藏。入院检查：双手拇指由指间关节处完全离断，指腹及甲下有淤血，左手示中环指由近节完全断离，有指蹼相连，左手环指又于指甲近1/3处同时完全断为双段，左手小指由近节中部及中节远端完全断为双段，中间断段外形极不规则，尺侧皮肤缺损，指骨外露，断离手指尚完整。近断端伤口渗血活跃，伤口污染一般。诊断：双手9指完全断离成11段，左手1～5指断离，左手环小指双段断离，右手1～4指完全断离（图7-7-1）。
图7-7-1 双手9指11段断离再植成功
（范启申）