静脉动脉化断指再植
在断指再植手术中，如果断指没有可供吻合的动脉，将近侧的动脉与断指的一条静脉吻合建立供血通路，被称为静脉动脉化。如果断指没有可供吻合的静脉，将近侧的静脉于断指的一条动脉相吻合建立回流通路，则被称为动脉静脉化。
日本Fukui A（1990）报道通过掌侧动静脉瘘再植指间关节处不完全离断的拇指4例，2例成活，2例坏死。王学礼（1994）将拇指指背静脉同桡动脉吻合，再植2例拇指不完全离断获得成功。王东（1994）报道动脉静脉转流再植11例14个末节完全断指，成活12指。刘瑞军（1995）应用手背静脉网动脉化再植9例拇指不全离断和4例不全断掌获得成功。Germann G.（德国1997）通过逆行的静脉动脉化再植一个无动脉血管的拇指存活，桡侧30%组织缺损，应用对侧示指的游离皮瓣修复，获得良好功能。田立杰（1999）成功完成世界第1例静脉动脉化再植自腕掌关节部完全离断的拇指，2002年又应用同样方法将拇指系列移位再植于桡骨远端，用常规方法将小指系列移位再植于尺骨远端而再造手获得成功。2003年再应用同样方法再植1例皮肤从腕部套状撕脱拇指完全离断，均恢复了良好的感觉运动功能，从而把静脉动脉化断指再植推向一个新的高度。
【适应证】
（1）指掌侧固有动脉严重损伤或长段缺损的断指。
（2）多次吻合指掌侧固有动脉失败的断指。
（3）皮肤套状撕脱性断指。
【应用解剖】
1.手静脉 手背浅静脉分支多，口径粗，汇集手大部分静脉血回流至前臂。每一指背两侧有指桡侧静脉和指尺侧静脉，它们除汇集手指掌面的分支外，并相互吻合成指静脉弓。指静脉弓通常有三排，列于各节指骨的背面，但也有单弓及复弓者。相邻二指的指桡侧、尺侧静脉于掌指关节处彼此汇合，合成第2～4掌背静脉，在汇合处有掌骨头间静脉汇入其中。各掌背静脉沿掌骨间隙像近侧走行，于手背形成静脉弓或静脉网。至腕背时，弓或网的桡侧端延续为头静脉，尺侧端延续为贵要静脉。手掌皮静脉较细散布成网，静脉血经手侧缘分支汇入手背静脉或近侧的粗静脉支（见书末彩图7-8-1A）。拇指相对其他手指较短且粗大，拇指背面的指桡侧静脉和指尺侧静脉沿拇指背面两侧缘而行，在掌指关节部形成一级静脉弓，再向近侧形成掌背静脉，数条掌背静脉又形成二级静脉弓，最后在腕背面桡侧汇入头静脉。指背侧静脉在掌指关节部直径可达1.0mm以上，在掌骨部可达1.5～2.0mm，在腕掌关节部可达2.0mm以上（见书末彩图7-8-1B）。
2.手动脉 拇指相对其他手指较短且粗大，动脉直径可达2.0mm以上。手部的血供主要来源于桡、尺动脉。桡动脉在腕掌侧发出掌浅支后于桡骨茎突远方经拇长展肌腱和拇短伸肌腱深面转向手背，沿第1掌骨间隙走行，发出第1掌背动脉后穿第1骨间背侧肌两头之间回至手掌，与尺动脉的掌深支组成掌深弓。如果掌深弓完好，可在“鼻烟壶”近侧切断桡动脉，远断端逆转后与指背静脉吻合。
【体位】
仰卧位，上肢外展放于侧手术台上。
【麻醉】
臂丛神经阻滞麻醉，小儿施全麻。
【手术步骤】
一般的步骤是固定骨骼、缝合拇长屈肌腱、缝合指掌侧固有神经、缝合掌侧皮肤、缝合拇长短伸肌腱、吻合2～3条指背或掌背静脉、将近端的一条动脉与远端的一条指背或掌背静脉吻合、缝合背侧皮肤。
动静脉血管吻合的选择依断指平面而异。在指间关节平面选用拇指掌侧固有动脉与指掌侧静脉吻合，在掌指关节平面桡动脉（在“鼻烟壶”近侧切断）逆转与指背静脉吻合，在腕掌关节或桡腕关节选用桡动脉与掌背静脉或头静脉吻合。尽量选用外径相匹配的动脉和静脉血管吻合。
【注意事项】
（1）尽量选择血管外径相匹配的动脉和静脉，便于血管吻合。不要选择较粗的动脉和较细的静脉吻合，以避免动脉血压过高，造成静脉回流障碍。
（2）尽量吻合2～3条静脉血管，以保证断指静脉血的充分回流。
（3）血管吻合技术要达到精益求精。(https://www.daowen.com)
（4）血管吻合口张力不要过大，必要时移植一段静脉于动静脉血管之间。
【并发症】
由于逆行灌注到静脉血管内的动脉血有一部分未到达毛细血管网，而经某些静脉之间的交通支向近侧回流，增加了回流静脉内的压力，使毛细血管的静脉内压力增高，毛细血管通透性增强，血清样物质进入疏松的组织间隙，在指背部形成水疱。处理的方法是用注射器间断抽吸水疱中的液体；最好手术中尽量多吻合静脉，以保证静脉血的充分回流。
【优缺点】
1.优点
（1）断指远端已无可供吻合的动脉，但尚有可供吻合的静脉，应用静脉动脉化方法可以治愈一些以往被认为无再植条件的断指。
（2）在断指再植手术中，因拇指动脉位于掌侧，尺侧指动脉较桡侧略粗，外径0.6～1.0mm，所以常常吻合尺侧指动脉。但因拇指体位与其他手指不同，操作极为不便，且因血管较细，再植失败时有发生。如果指动脉吻合失败，不必再行血管移植或示指桡侧指动脉移位手术，完全可以应用静脉动脉化的方法解决这一难题。尤其适合于在腕掌关节平面的断拇，因此部位掌背静脉多，管径粗，可达1.5～2.0mm，且第1掌背动脉和桡动脉与掌背静脉相距较近，操作方便，血管吻合通畅率高，可大大缩短手术时间。
2.缺点
（1）目前尚无该方法用于其他手指长段离断再植成功的报道。
（2）静脉回流障碍：笔者的4个病例是用桡动脉与掌背静脉或头静脉吻合供血。动脉压较高，指背有水疱形成，说明静脉回流部分障碍。2例在掌指关节平面离断的拇指，是1条指掌侧固有动脉与掌侧静脉吻合供血，动脉压较低，用3条指背静脉回流，没有发生明显肿胀和水疱，说明静脉回流充分，动静脉循环是平衡的。所以手术中尽量多吻合静脉，保证充分的血液回流通路，是解决静脉回流障碍的有效方法。
（3）静脉动脉化再植断指微循环机制研究：静脉动脉化再植断指微循环特点与动脉化静脉皮瓣有相似之处，也有不同之点。陈剑名的动脉化静脉皮瓣循环实验结果表明，动脉血经吻合口逆行灌注静脉后，血流经静脉干向小静脉、细静脉灌流。起灌流作用的小静脉、细静脉流速较慢。大部分血流经细静脉之间交通支流至起回流作用的细静脉；部分血流直接从细静脉逆流入毛细血管内，主要为直接通路；此外尚有部分血流经细动脉细静脉通路支流入细动脉，但这一途径并非主要。因此认为大量细静脉交通支开放，且流经交通支血流缓慢是动脉化静脉皮瓣早期微循环变化的特点之一。
（4）蒋米尔等通过动、静脉转流后静脉结构和功能的研究认为，流入静脉的动脉血，在毛细血管前经动、静脉短路流入微循环前的动脉侧，进入生理性微循环通道。且静脉动脉化后静脉组织结构发生改变，自体移植静脉段和转流静脉段的管壁中膜发生增殖反应，但术后8周不再发展，以后不会逐步扩张。原林的研究表明：乳头下微静脉管壁与毛细血管相似，在物质交换中起重要作用，静脉动脉化时可起到替代毛细血管的作用。王东等认为由于手指侧支循环丰富，特别是末节动静脉在此交汇，动脉与静脉、动脉与动脉都交织成球状，小静脉没有瓣膜，无论从哪一种血管向内灌注，都能达到这种球状结构，且有一条回路就能实现循环。
（5）动脉血是如何通过静脉瓣的阻挡到达远端的掌背静脉虽有静脉瓣，压力较高的动脉血进入管壁相对较薄的静脉血管后，血压高于原静脉血管内的压力，而使静脉血管不同程度的扩张，静脉瓣关闭不全，随之动脉压似海潮样的高低交替，最终使静脉瓣失去功能，动脉血通过静脉瓣而到达远端。
【典型病例】
静脉动脉化再植左拇指自腕掌关节平面完全离断，见图7-8-2。
图7-8-2 静脉动脉化再植左拇指完全离断
A、B.术前离断（背侧和掌侧）状况；C.术后第2天指背水疱形成；D.术后2周指背水疱已干瘪；E、F.术后9个月拇指伸展和对指功能良好
（田立杰）