示指移位拇指再造术
【适应证】
（1）拇指缺失者。
（2）拇指短小、功能不良者。
（3）拇指远端缺失超过掌指关节者。
【禁忌证】
示指固有动脉损伤，无法吻合修复者。
【体位】
仰卧位，上肢外展，上臂绑缚气囊止血带，置放在身体侧方的手术桌上。
【麻醉】
臂丛神经阻滞麻醉，或全身麻醉。
【切口设计】
见图8-8-3。
（1）于拇指残端掌侧，偏尺侧一些，做纵向斜切口，斜向顶端桡侧，然后转至背侧，再做适当延长，直至无碍拇指残端及两侧肌肉残端的显露。
（2）于第2掌指关节掌、背侧各做一Y形切口，前者略小一些，二者汇合于近节指骨基底两侧，使整个切口呈梭形状。掌侧Y形切口，走行略曲折，不与掌横纹垂直相交，以免日后切口瘢痕挛缩限制掌指关节运动。
【手术步骤】
参阅残指移位拇指再造术。
（1）于拇指残端切口游离，显露第1掌骨残端，做“十”字形切口，将瘢痕组织掀开，准备与移位指骨周围软组织缝合；开通或扩大残端骨髓腔，准备接纳移位指骨断端。分离残端两侧，显露并游离鱼际肌、第1背侧骨间肌及拇内收肌残端，准备缝合固定在移位手指近侧指间关节两侧或近节指骨两侧的软组织上。(https://www.daowen.com)
（2）撑开示指掌侧切口，纵行切开掌腱膜，显露并游离示指指屈肌腱及两侧神经-血管束，切断并结扎尺侧指总血管发出的中指桡侧固有血管，劈开尺侧指总神经，将至中指桡侧的神经束分离出去，直至手掌中部。于中指掌指关节桡侧切断连接示指的掌骨深横韧带，于示指掌指关节两侧切断骨间肌远端。
（3）于示指背侧切口皮下组织浅层游离，保护皮下组织及其内静脉网，沿主要静脉走行做两条纵向切口，间距2～2.5cm，游离皮下组织及指伸肌腱，形成一个皮下组织蒂。游离第2掌骨，于基底附近切断，切除掌骨干或掌骨头及近节指骨基底，视拇指缺损程度而定。
图8-8-3 示指拇化切口
（4）于拇、示指间掌、背侧皮下组织深面分离，形成一个宽敞的皮下通道，将示指推送到拇指切口，然后引领出来。对合骨断端，或者修整示指近节指骨，将其插入第1掌骨髓腔。确认移位示指长度、位置合适，神经-血管蒂无张力也无卡压后，用5-0PDSⅡ缝线将拇指残端瘢痕组织缝合到近节指骨周围软组织上，用钢板螺钉，或斜穿1根克氏针固定骨端，然后分别将鱼际肌、第1背侧骨间肌及拇内收肌残端缝合到示指近侧指间关节两侧或近节指骨两侧的软组织上。
（5）放松气囊止血带，单极或双极电凝器止血，盐水清洗创面。确认移位示指血液循环正常，创面无活动性出血后，逐层缝合，关闭切口。术后，于伤口塞入数根橡皮条做引流。
【注意事项】
（1）示指背侧切口，切至皮下组织浅层即向两侧分离，不再深入，以免损伤皮下组织蒂内的静脉。
（2）示指神经-血管蒂，即指屈肌腱两侧神经-血管束，以及背侧皮下组织蒂，游离要充分，要有足够的长度，移位后不应有张力。
（3）拇、示指间皮下通道要宽敞，以免卡压神经-血管和皮下组织蒂。
（4）示指穿经皮下通道有困难，可切开皮肤做移位。
（5）骨端对合时，要适当旋前示指，以便对掌时是指腹相对接。
（6）移位示指，要想获取原拇指感觉，可切断指总神经，与拇指近侧神经断端相缝接。
【术后处理】
支具或石膏托固定。术后2d，更换敷料，拔除引流条。2周，拆线。6～8周复查平片，见骨折愈合即拔针，撤除外固定，开始功能活动。钢板螺钉固定者，术后4周可开始功能活动。6个月后可取出钢板螺钉。
（田光磊）