股前外侧皮瓣
股前外侧皮瓣（anterolateral thigh skin flap）是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧部皮瓣。1984年，罗力生、徐达传在国内相继报道了股前外侧皮瓣的解剖学、皮瓣穿支的体表定位和皮瓣的临床应用；同年宋业光等在国外首先报道了“anterolateral thigh skin flap”这一名词和概念。由于股前外侧皮瓣具有供区隐蔽、面积大、血管蒂恒定、血管蒂长而粗等诸多优点，该皮瓣已成为临床上最为常用的皮瓣之一。
【适应证】
1.游离移植 头面部、颈部、躯干、四肢等各部位因烧伤、创伤、肿瘤切除、瘢痕松解等所致大面积皮肤组织缺损均可采用股前外侧皮瓣修复，修复面积可达到400cm2以上。
2.岛状转移 股前外侧皮瓣岛状转移可修复下腹部、会阴部、髂嵴、大转子部位皮肤组织缺损；逆行岛状转移可修复同侧小腿的皮肤组织缺损。
3.复合移植 携带阔筋膜的股前外侧皮瓣，可用于同时修复组织缺损部位的其他组织缺损，如修复伴肌腱、韧带损伤足踝部组织缺损；携带髂胫束，可以代替跟腱、重建拇指或指屈伸肌腱，还可以用于修复足底跖腱膜。携带股外侧皮神经的股前外侧皮瓣，可以修复足底、足跟、手掌等负重或感觉恢复要求较高部位的缺损，使皮瓣耐磨，避免因过冷、过热造成皮瓣损伤。
4.联合移植 股前外侧皮瓣和髂骨瓣或腓骨瓣联合移植可用于下颌、颏部全层缺损的修复；和阔筋膜张肌肌瓣联合移植可修复巨大腹壁缺损。
5.组织器官再造 如阴茎再造、阴道再造、眼窝再造和舌再造。
【应用解剖】
1.皮瓣的血管 股前外侧皮瓣的血供主要来自旋股外侧动脉降支，约占80%以上。
（1）皮瓣的血管蒂-旋股外侧动脉降支：旋股外侧动脉自股深动脉或股动脉发出后很快分为升支、横支和降支，其中降支最粗大、行程最长。降支在股直肌与股外侧肌之间行向外下方。由髂前上棘与髌骨外上缘连线（髂髌线）中点与腹股韧带中点做一连线，这一连线的下2/3段即为降支的体表投影。股神经的股外侧肌支伴行在旋股外侧动脉降支的外上方。降支大约在髂髌线中点稍上方、于股直肌与股外侧肌之间分为内侧支和外侧支。内侧支继续下行并沿途分支供养邻近肌肉。外侧支行向外下分支供养股外侧肌及股前外侧部皮肤。降支在肌间隙中可以作为皮瓣血管蒂的长度为8～12cm，在发出第1个股外侧肌皮动脉穿支上方约10cm处，是截断和吻接的常用部位，此处降支的外径平均为2.1mm（1.1～2.8mm）。
（2）皮瓣的血管穿支：旋股外侧动脉降支主干末段（分叉前）及其外侧支逐渐发出皮动脉穿支供养股前外侧部皮肤，其中以肌皮动脉穿支为主（约占80%），少数为肌间隙皮支。肌皮动脉穿支即从降支或其外侧支发出血管分支，穿过股外侧肌、阔筋膜后至皮肤，肌间隙皮支是血管分支从股直肌与股外侧肌间隙浅出后穿阔筋膜至皮肤（见书末彩图9-17-1）。
（3）皮瓣穿支的体表定位：第1肌皮动脉穿支或肌间隙皮支是皮瓣的主要分支血管。高建华等（1984）通过活体体表多普勒测量100例正常成年女性，在股前外侧部均能检测出声点。最强声点拟为第1肌皮动脉穿支点，此声点有92%落在以髂髌线中点为圆心、3cm长度为半径的圆内，其中以外下象限最多，占80%，然后依次为外上象限，占7%，内下象限，占3%，内上象限，占2%。故旋股外侧动脉降支的第1肌皮动脉穿支是较为恒定的（图9-17-2）。
（4）皮瓣的静脉：旋股外侧动脉降支多数有2条伴行静脉（94.3%），外径分别为2.3mm和1.8mm。所有肌皮动脉穿支都有伴行的静脉，多数为1条；皮瓣区浅层，相当于旋股外侧动脉降支附近，还有股外侧浅静脉干，外径为3.5～5.5mm，必要时也可利用。
图9-17-2 旋股外侧动脉降支及分支的体表投影
1.升支；2.股动脉；3.横支；4.旋股外侧动脉；5.降支；6.股深动脉
（5）股前外侧皮瓣的血管变异：典型的股前外侧皮瓣血供来自于旋股外侧动脉降支，包括其主干、内侧支和外侧支，占80%～90%，另有10%左右血供来源于旋股外侧动脉横支、主干、股深动脉和股动脉。
2.皮瓣的皮神经 股外侧皮神经是该皮瓣的感觉神经，它自腰丛发出后，在髂前上棘内侧1cm处穿经腹股沟韧带深面至股部，分为粗长的前支和较短细的后支。前支在缝匠肌与阔筋膜张肌之间的浅沟内下行，继而沿阔筋膜张肌前缘、深浅两层阔筋膜之间走行，约在髂前上棘的前下方7～10cm处穿出深筋膜、向下分布于股前外侧中下部。后支在髂髌线内外1cm范围下行，进入股前外侧皮肤。在髂髌线中点，即第1皮肤穿支血管浅出点附近，可见纵形的股外侧皮神经，呈扁平状，横径为1.0～1.5mm。以髂髌线上1/3段作为定位标志，可找出此神经近端，并作为皮瓣神经蒂而制备带感觉的皮瓣。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉或全麻。
【皮瓣设计】
自髂前上棘至髌骨外上缘做一连线（髂髌线），在连线中点附近用超声多普勒血流仪先测出旋股外侧动脉降支发出的第1肌皮动脉浅出皮肤点的位置，多数在以髂髌线中点为圆心、3cm为半径的范围内，外下象限居多。设计皮瓣时使此点落于皮瓣的上中1/3交界部中央附近，再以髂髌线为轴根据缺损部位的形状和面积，标出皮瓣边界：上界可达阔筋膜张肌的近端，下界至髌骨上5cm，内侧达股直肌内侧缘，外侧至股外侧肌间隔或略大。皮瓣可设计成椭圆形、菱形或半月形，面积可达20cm×25cm（图9-17-3）。
图9-17-3 皮瓣设计
【手术步骤】
1.切口 按术前设计，沿皮瓣内侧缘切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将阔筋膜与皮肤组织临时缝合固定，以防肌皮血管损伤。
2.探查皮肤穿支血管和旋股外侧动脉
在阔筋膜深面向股外侧钝性分离，直至股直肌与股外侧肌之肌间隙，仔细解剖即可发现皮肤穿支血管的穿出点。根据皮瓣的设计范围确认需保留的穿支后，在肌间隙解剖并钝性分开股直肌与股外侧肌，即可发现旋股外侧动脉降支主干及外侧支，顺降支向内上方完全分离肌间隙至降支起始部（图9-17-4）。
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图9-17-4 切取股前外侧皮瓣
3.解剖皮肤穿支血管 将皮瓣的上缘切开至皮肤和皮下，确认需保留的穿支后切开阔筋膜；切开皮瓣的外侧缘上半，在阔筋膜深面向肌间隙和穿支点解剖。将股直肌向内侧牵开、皮瓣内侧半沿向外侧掀起，确认穿支血管的来源和路径，自穿支点沿其路径逆行追踪解剖穿支血管至旋股外侧动脉降支外侧支（或主干）。多数穿支穿经股外侧肌，解剖过程中需切开肌纤维仅保留少许肌袖，穿支血管的肌支予以切断结扎。
4.解剖旋股外侧动脉降支 皮肤穿支血管解剖完成后，在保留的穿支以远、将旋股外侧动脉降支的内侧支（或降支干）切断结扎；逆行解剖分离降支干，沿途切断结扎向深层发出的其他肌支，并将伴行的股神经的股外侧肌支分离出来予以保留。
5.掀起皮瓣 将皮瓣的外侧部完全切开，在阔筋膜深面解剖并完全掀起皮瓣。根据受区的需要修剪阔筋膜及皮下脂肪，并对皮瓣边缘及底面的活动性出血予以止血。
6.皮瓣转移 以旋股外侧动脉降支为蒂可转移至下腹部、会阴部、髂嵴、大转子等部位。如转移修复下腹壁缺损，皮瓣经股外侧肌间隙及皮下隧道导引至受区，同时可包含较大面积的阔筋膜以加强修复腹壁。
7.皮瓣移植 根据受区需要切取足够长度的旋股外侧动脉降支，与受区吻接血管修复畸形缺损。
8.供区处理 皮瓣供区宽度如＜6cm，创面可直接拉拢缝合。较大的创面，在充分拉拢肌组织并分离创缘皮下以缩小创面的前提下，仍需自供区邻近股部切取中厚皮片移植。
【注意事项】
（1）皮瓣常见的血管变异是高位皮肤穿支，约在髂髌线中点上方5～6cm位置穿出，常常是皮瓣血供的主干。高位穿支多发自降支主干或旋股外侧动脉横支，因发出位置较高，术前超声多普勒血流仪常未探测到。手术操作中，应先从皮瓣的内侧缘切开并向外掀起皮瓣，确认穿支后再切开皮瓣的上缘和外侧缘的上半部；外侧缘下半部待血管穿支和蒂部完全游离后再行切开，以起到临时固定和保护作用。
（2）除非解剖熟悉、技术熟练者，一般自阔筋膜深面解剖穿支血管，并在皮瓣完全游离前始终保留阔筋膜。
（3）解剖肌皮穿支时宜适当保留肌袖，保护穿支免受过多的刺激和损伤；从降支-内侧支-穿支发出的其他肌营养支，需依次结扎，结扎点应距离穿支血管足够远。皮瓣穿支血管穿经肌肉的路径少数是曲线型的，应仔细解剖、避免损伤。
（4）在解剖血管蒂的过程中，应注意保护伴随旋股外侧动脉降支走行的股神经及其肌支；如有损伤，有可能导致所支配肌肉的萎缩。
（5）如供区所需组织量较多，可携带部分股外侧肌制成肌皮瓣；如供区要求皮瓣薄，在确认穿支及其走向路线并确保不受损伤的前提下，剪除部分皮下脂肪，周边可修薄至保留真皮下血管网，制成“超薄皮瓣”。
（6）静脉选择，一般1条伴行静脉足以满足血液回流。股外侧皮神经是该皮瓣的感觉神经，在负重、需耐磨部位如足跟、足底，或感觉敏感部位如手掌侧面等部位，应同时吻接股外侧皮神经。
【并发症】
股前外侧皮瓣血管蒂相对恒定，皮瓣转移或移植成功率高，但仍有因血管变异出现的并发症。如高位皮支误被切断，且高位皮支是皮瓣供区的主要轴型血管，则皮瓣难以成活；甚至高位皮支的静脉误被切断，亦可因静脉回流障碍导致皮瓣的部分坏死。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣取自大腿前外侧，即游离植皮常规供区，部位隐蔽，患者容易接受。
（2）皮瓣面积大，组织量丰富。切取方便，不需变换体位；术后易包扎，无需特别固定。
（3）动脉血管蒂较恒定，管径粗达2.5mm，蒂长8～12cm；2条伴行静脉属深静脉系统，相互间及与浅静脉间有丰富的交通，无瓣膜，因而皮瓣血供充足，回流通畅。
（4）切取皮瓣无需牺牲肢体主干血管，对下肢功能无影响。
（5）皮瓣携带阔筋膜可用于复合缺损中膜性或肌腱组织修复重建，亦可携带部分股外侧肌形成肌皮瓣，还可同时吻接股外侧皮神经制成带感觉皮瓣。
（6）皮瓣设计形式多样，可游离移植到全身多处，也可作带蒂转移修复下腹部、会阴部、髂嵴、大转子等部位的皮肤组织缺损，还可逆行转移修复膝关节周围以至小腿上部的缺损。
（7）皮瓣应用范围广，全身各部位、各种畸形缺损几乎均可采用。另外，还可联合骨移植或串联其他皮瓣移植，如吻接旋股外侧降支血管和腹壁下血管的脐旁皮瓣—股前外侧皮瓣串联移植。
2.缺点 皮瓣脂肪组织层较厚，尤其是女性，移植到头面部、手背如需“超薄”处理或二期皮瓣修薄。大腿外侧部多毛，尤其是男性患者，影响外观。皮瓣宽度超过7cm者，供区创面多不能直接缝合而需皮片移植。
【典型病例】
李某，男，20岁，股前外侧真皮脂肪瓣移植治疗半侧颜面萎缩症成功（图9-17-5）。
图9-17-5 股前外侧真皮脂肪瓣移植治疗半侧颜面萎缩症
A.进行性左面部萎缩10年；B.左侧设计13cm×10cm股前外侧皮瓣；C.切开皮瓣边缘，完整切取皮瓣的表层预留原位回植，保留小皮岛。面部经颌下切口解剖面动静脉并分离拟移植充填的皮下腔隙；D.皮瓣（真皮脂肪瓣）切取后充填在左面部皮下，旋股外侧动脉降支血管与面动静脉吻合；E.面部切口处皮岛备做皮瓣血供观察窗，适度加压包扎并引流。大腿供区表皮片原位回植；F.术后半年双侧面颊外形大致对称