膝内侧皮瓣
膝内侧皮瓣（medial knee skin flap）又名隐动脉皮瓣（sapheneous skin flap）。该皮瓣位于膝内侧-小腿上部，以膝降动脉-隐动脉为蒂。膝内侧皮瓣由Acland（1981）首先报道其临床应用，高学书（1984）、鲁开化（1986）等先后在国内报道其临床应用。
【适应证】
1.带蒂转移 可修复腘窝部皮肤组织缺损，尤其是深部血管神经外露的创面。
2.交腿转移 可修复对侧小腿、足跟、足背等部位缺损，尤其适用于修复小儿足踝部创面。皮瓣转移同时吻接隐神经，能恢复感觉并耐摩擦。
【应用解剖】
1.皮瓣的血管
（1）膝降动脉：膝内侧皮瓣的血管蒂为膝降动脉-隐动脉及其伴行静脉。膝降动脉（即膝最上动脉）出现率88.9%，起自股动脉者占96.9%，起自腘动脉者占3.1%。膝降动脉于收肌管内自股动脉下端发出，起始点位于股骨内上髁上方平均12.8cm，起始外径平均2.2cm。膝降动脉从收肌管前壁穿过收肌腱板至缝匠肌深面，随即分为关节支和隐支（隐动脉），并发出肌支到股内侧肌、缝匠肌。关节支分布于膝关节内侧；隐支在膝关节平面，于缝匠肌和股薄肌之间继续下行，于股骨内上髁下方3.5cm处经缝匠肌后缘浅出至皮下，分布于小腿内侧半上部，沿途发出缝匠肌支、皮支和骨膜支，终末支与胫后动脉内侧皮支、膝下内动脉吻合。隐动脉出现率90.2%，63.5%起始于膝降动脉，起自股动脉和腘动脉者分别占27.8%和8.7%（图9-21-1）。
（2）隐动脉：隐动脉在浅出皮下之前，于缝匠肌与股薄肌之间行程约有10cm，浅出至皮下的行程平均有11cm。隐动脉浅出至皮下后，分布于小腿内侧上半部，多数分布至小腿上1/3内侧，部分可达小腿中1/3内侧。隐动脉浅出皮下的部位约在胫骨内侧髁最突出部上3cm，然后水平向后2cm处。隐动脉浅出皮下部的外径约为1.0mm，供养皮瓣范围，在股内侧下段约10cm×12cm，在小腿内侧上段约8cm×14cm。隐动脉有1～2条伴行静脉，其外径比动脉粗（约1.2mm），多数汇合至膝降静脉并注入股静脉，汇合处的外径达2.2mm。在膝降动脉、隐动脉所供应的皮肤区域内有大隐静脉通过。在隐动脉浅出处，大隐静脉距隐动脉约1.0cm，该部大隐静脉外径约2.8mm。
2.皮瓣的神经 隐神经同隐动、静脉一起穿过收肌管，走行于缝匠肌深面，在缝匠肌与股薄肌之间伴行并浅出。隐神经浅出皮下后与大隐静脉伴行，其浅出部横径为1.5～2.0mm。如需重建皮瓣感觉，即可缝接伴行的隐神经（图9-21-1）。
【体位】
侧卧位，下肢外旋外展。
【麻醉】
硬膜外麻醉或全麻。
图9-21-1 隐动脉应用解剖
1.膝降动脉；2.隐神经；3.关节支；4.隐支；5.大隐静脉
【皮瓣设计】
术前用超声多普勒血流仪探测隐动脉的行程。在膝关节内侧正中做一平行于下肢的轴线，在该轴线两侧6cm范围内设计皮瓣。皮瓣近侧可达膝上5～8cm，远侧可至膝下10～15cm或小腿中下1/3交界。根据受区实际需要标记皮瓣的边界。
【手术步骤】
1.解剖膝降动脉 先在膝上10～12cm大腿内侧作长约10cm纵向切口，切开皮肤、皮下，并沿缝匠肌前缘切开深筋膜，慎勿损伤股内侧皮神经。钝性分离缝匠肌和股内侧肌之间隙，向内牵开缝匠肌，在其深面与股内侧肌间即可找到膝降动、静脉及伴行的神经（图9-21-2）。
2.分离隐动静脉 沿血管神经蒂向下解剖膝降动脉的关节支、肌支及隐支，结扎切断关节支及肌支。在缝匠肌与股薄肌间解剖隐动脉，必要时切断缝匠肌腱部。根据需要，或单独以隐动、静脉和神经为蒂，或将其前、后皮支包含在皮瓣内进一步解剖分离，也可沿蒂逆行解剖至膝降动脉。
图9-21-2 膝上内侧皮瓣手术解剖-显露血管神经(https://www.daowen.com)
1.收肌管；2.股直肌内侧头；3.隐神经；4.隐动脉前支；5.隐动脉及隐静脉；6.股内侧皮神经；7.缝匠肌
3.掀起皮瓣 辨认血管神经蒂后，再切开皮瓣之前、后、下缘，在深筋膜下由远而近掀起皮瓣，使隐动静脉、神经蒂完全包括在皮瓣中；附近经过的大隐静脉也应尽可能包含在皮瓣内，其远侧端平皮瓣下界切断（图9-21-3）。
4.切断血管蒂 皮瓣充分游离后，再次确认血管蒂，妥善结扎各分支，并放开下肢止血带，检查皮瓣的血液循环状况，待受区准备完毕，再行断蒂（图9-21-3）。
图9-21-3 膝上内侧皮瓣手术解剖-掀起皮瓣
1.大隐静脉；2.隐动脉及神经；3.缝匠肌；4.大隐静脉
5.皮瓣供区游离植皮 皮瓣掀起后，供区创面另取中厚皮片移植。
6.皮瓣转移 皮瓣掀起后，按设计带蒂转移、交腿转移或游离移植。
【注意事项】
（1）术前应用超声多普勒血流仪探测隐血管。
（2）隐动脉起始段位于深筋膜下及缝匠肌之深面，解剖时不必裸露血管、神经；切开深筋膜时，应带上部分肌膜或肌肉，妥加保护。
（3）隐动脉浅出至皮下后始终走行在皮下，须保持在深筋膜下分离，同时将深筋膜与皮肤缝合固定，以免分离。
（4）缝匠肌肌腱一般不予切断。血管蒂切断后，可从缝匠肌下抽出；若皮瓣拟带蒂转移，可将整块皮瓣从缝匠肌肌腱下方穿过，移到缝匠肌与股内侧肌间隙中，以充分游离血管蒂。
【优缺点】
1.优点
（1）部位较隐蔽，皮瓣薄，皮肤质量较好，毛发较少。利用隐神经可制成带感觉的皮瓣。
（2）血管走向恒定，血管蒂长（可长达15cm），静脉回流充足，血供丰富。血管走向表浅而直，易于解剖辨认。皮瓣面积大，向上可达膝上8cm，下达膝下20cm。
（3）不牺牲主干血管神经，对膝关节及下肢功能无影响。
2.缺点
（1）供区创面不能直接缝合而需植皮；术后膝关节需用石膏托作暂时性固定。
（2）神经切取后，小腿前内侧至踝部常有皮肤感觉丧失。
（3）位于膝关节附近，实际供瓣面积有限，只适用于中等创面的修复。
（高建华）