小腿前外侧皮瓣
小腿前外侧皮瓣是以腓浅血管神经为蒂的皮瓣，属于肌间隔血管类型，供区较稳定，血管表浅，解剖恒定，切取容易。血管蒂系非主要血管，切取后对小腿血供无影响。皮瓣可顺行或逆行转移，也可行游离移植，为较理想的小腿皮瓣供区。
【适应证】
（1）四肢各种原因形成的创面，伴有肌腱、骨骼外露者。
（2）虎口开大成形者。
【应用解剖】
小腿前外侧肌间隙位于腓骨长肌与趾长伸肌之间，腓浅神经经该肌间隙下降浅出。在肌间隙内，腓浅动脉和两条伴行静脉在腓浅神经的前外方与之伴行。腓浅动脉在腓骨小头下47.3mm处发自胫前动脉，根部外径1.0mm，伴行静脉分别为1.9和1.6mm。有2/3的个体腓浅动脉是从腓深、浅神经的浅面越过，有1/3是从腓深、浅神经的深面通过，行向外下越过腓浅神经后发出第1皮支，在腓骨小头下方5/8-6/8段内经肌间隙浅出，本干在肌间隙内继续沿腓浅神经行向外下，下降过程中陆续发出一些肌支和皮支。从起点到小腿4/8段以上，腓浅动脉都位于肌间隙内，其长度为98.7mm，在小腿4/8段出肌间隙后，分为浅深两支，浅支较粗，出深筋膜后分散于小腿外侧中部皮肤，其出深筋膜点的外径为0.4mm。深支较细，仍在深筋膜下与腓浅神经伴行，并与在肌间隙下部的胫前动脉发出的小动脉吻合。腓动脉终末支在外踝上（59±8）mm处穿出骨间膜，即分为升支和降支。升支行于腓骨长短肌与伸趾长肌之间的小腿前外侧肌间隔，穿出肌间隔和深筋膜至皮下，在浅筋膜内垂直上升，于小腿中下1/3相交处与腓浅动脉皮下段及沿途的肌间隔皮支和肌皮动脉穿支吻合，沿腓浅神经附近形成纵行血管吻合网。这是形成逆行岛状皮瓣转移的解剖学基础（图9-23-1）。
图9-23-1 小题前外侧皮瓣解剖
【体位】
平卧位，术侧臀部垫高30°。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
以腓骨小头与外踝前缘连线为轴设计皮瓣，一般皮瓣上端达腓骨小头下方4.7cm，下端达外踝尖上5cm（图9-23-2）。
图9-23-2 皮瓣设计
【手术步骤】
1.解剖近端血管神经蒂 切开皮瓣后缘至肌膜，并向前掀起皮瓣，在腓骨长肌与趾长伸肌之间隔处解剖皮动脉神经，并向近端解剖腓浅血管神经使达足够长度（图9-23-3A）。
2.游离皮瓣 切开皮瓣上下端及前缘，切断结扎远端腓浅血管神经，使成为近端血管神经为蒂的岛状皮瓣（图9-23-3B）。
3.远端为蒂的岛状皮瓣 在腓动脉终末穿支的升支段纵行切开皮肤及皮下组织，在浅筋膜下向两侧锐性分离形成筋膜血管蒂。切开皮瓣周缘。于皮瓣近端切断结扎腓浅血管，保护腓浅神经。在肌膜上由近向远掀起皮瓣，使成为远端筋膜血管为蒂的岛状皮瓣（图9-23-3C）。
4.桥式皮瓣切取 切开皮瓣前后缘，在深筋膜下分离至小腿前外侧肌间隔。切开皮瓣的上下端。在腓骨小头下方11.5～22.3cm处切开肌间隔，于腓骨长短肌与趾长伸肌之间游离腓浅血管神经至上端。在下端解剖出腓动脉终末穿支的升支，此时成为带双血管蒂的桥式皮瓣。如皮瓣前后缘切开后，其上、下端仅切开真皮下，向两侧锐性分离3～4cm，再切开至肌膜下，使浅深筋膜、肌膜及肌间隔一起游离，两端的血管神经蒂即包括在内，形成以腓浅血管神经与腓血管终末穿支的升支及筋膜组织为蒂的桥式皮瓣。
图9-23-3 小腿前外侧皮瓣
A.显露皮动脉神经；B.近端为蒂的岛状皮瓣；C.远端为蒂的岛状皮瓣
5.皮瓣转移 以近端或远端为蒂的岛状皮瓣转移时，供受区间打皮下隧道，皮瓣引至受区覆盖创面；以桥式皮瓣转移时，将皮瓣向内推移覆盖创面。
6.皮瓣移植 将腓浅血管向近侧游离使其达腓浅血管始点处，以增加血管蒂长度及外径。切断血管神经，皮瓣移植到受区，在手术显微镜下精确吻合血管及神经。(https://www.daowen.com)
7.闭合伤口 供区有时需植皮。
【注意事项】
（1）腓浅血管入皮点有时变异，术中可先做一侧切口，待找到皮支血管时，再按照或调整皮瓣设计，做皮瓣上下端切口。
（2）若受区部位靠近供区，则不必沿肌间隔游离皮支血管，皮瓣蒂部的皮肤也不必切断，这样操作简单、安全。
（3）腓浅血管及腓血管终末穿支的升支较细，解剖血管蒂相当困难，且不易成功，因此，在两端切开皮肤后，蒂带宽3～4cm筋膜组织。在近段还包括肌间隔一起游离，血管神经即在其中。这样不详细解剖血管蒂，简化了手术，而且皮瓣转移或向内推移时不致使血管蒂受压、扭转，还保留了腓浅血管及腓血管终末穿支的升支与胫前动脉及腓动脉的皮下联系；保留了两端皮下静脉，有利于血循环，增加成功机会。
（4）在肌间隔分离结扎腓浅动脉及腓动脉终末穿支的升支肌支时，要紧贴肌肉结扎，勿损伤血管干。
【术后处理】
（1）石膏托或塑料板制动2周。术后2周拆线。抬高患肢1个月。
（2）监护肤色、肿胀、皮温及毛细血管反流情况，及时发现血管危象，并行果断处理。
（3）500ml右旋糖酐-40，2次/d静滴；阿司匹林25mg，2次/d服。连用7～10d。
【并发症】
1.腓浅血管及腓动脉终末穿支的升支损伤 这两组血管起始段均位于肌肉深层，且血管较细，解剖血管蒂时有时损伤。预防及处理方法：
（1）用超声多普勒血流仪沿小腿前外侧肌间隔探测，以明确血管走行及排除血管变异和缺如。
（2）不驱血上气囊止血带，使血管充血增粗，便于游离血管。
（3）腓浅血管皮下段较浅，易于显露。先解剖出腓浅动脉皮下段，后以此向近侧追溯血管至筋膜下段及肌间隔段，或沿腓浅动脉皮下段向远端解剖出腓动脉终末穿支的升支，沿升支追溯至腓动脉终末穿支，使近端或远端血管蒂达足够长度。
（4）腓浅血管或腓动脉终末穿支断伤，则以腓浅血管为蒂或以腓动脉终末穿支的升支为蒂的岛状皮瓣转移或移植不能进行，改换其他皮瓣。
2.腓浅神经损伤 以腓浅血管为蒂的岛状皮瓣可携带腓浅神经，制成感觉皮瓣，而以腓动脉终末穿支的升支为蒂的岛状皮瓣可不带腓浅神经，有时在切开皮瓣近端时将腓浅神经损伤。预防及处理方法：
（1）在皮瓣近端的后侧掀起皮瓣，找到腓浅血管皮下段。在皮动脉的一侧找到皮神经，解剖出予以保护。
（2）腓浅神经断伤，有条件时将其吻合。
【优缺点】
1.优点 以腓浅血管神经近端为蒂的顺行岛状皮瓣转移能覆盖膝关节；以腓动脉终末穿支的升支为蒂的逆行岛状皮瓣，转移能覆盖踝关节；范启申根据腓浅血管与腓血管终未支的升支吻合网，能将小腿前外侧部中下2/3血供沟通的解剖特点，制成了腓浅动脉及腓动脉终末穿支的升支双向供血的桥式皮瓣，具有独特优点：
（1）血管神经解剖恒定，在肌间隔内分离血管神经较易，不牺牲肢体主要血管神经，是一个具有灵敏感觉的皮瓣，且皮瓣厚薄适中。仰卧位，术者及患者均感舒适。
（2）皮瓣为双向供血，使皮瓣血供丰富，若皮瓣一端血管蒂因故血供障碍，另一端血供正常时，仍能使皮瓣成活，增加了成功机会。皮瓣切取范围大，最大达30cm×11cm。
（3）皮瓣能携带部分腓骨肌，用来填塞胫骨感染病灶清除术后骨缺损。
2.缺点 血管外径较细，为1.0mm左右。皮瓣弹性较差。供区不能直接缝合，常需植皮封闭。
（周祥吉 范启申 高学建 王辉）