小腿内侧皮瓣
小腿内侧皮瓣是以胫后血管为蒂的皮瓣。皮瓣的血供是由胫后动脉发出的许多皮支动脉，属于肌间隔血管皮瓣型。可行顺行或逆行带血管的岛状皮瓣转移；也可行吻合血管的皮瓣游离移植。皮瓣切取后破坏小腿一条主要血管是其缺点，因此，应恰当掌握其适应证。
【适应证】
（1）皮瓣顺行转移适于修复膝或小腿上段创面。
（2）皮瓣逆行转移适于修复足、踝或小腿下段创面。
（3）皮瓣桥式转移适于修复对侧小腿创面，或与另一皮瓣串联修复对侧小腿、踝、足部创面。
（4）皮瓣游离移植适于修复四肢、面颈部创面。
【应用解剖】
小腿内侧皮瓣是以胫后动脉及其伴行静脉为蒂的皮瓣。小腿内侧中、下段皮肤血供来自胫后动脉的皮支。
1.胫后动脉
（1）胫后动脉上半部位于比目鱼肌深面；下半部位置表浅，位于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间沟内，穿出小腿内侧深筋膜后，发出2～7条皮动脉，其中2～4条者为多，占75%，分布于小腿中、下段皮肤。发出皮支部位以小腿中1/3段的中和下部，下1/3段的上和中部为最多。皮支动脉外径0.5～1.0mm。因胫后动脉干在小腿上段位置深，下段位置浅，故皮动脉皮蒂的长度由上向下逐渐缩短，上段蒂长25～50mm；下段蒂长仅有2～11mm。下段胫后动脉主干仅在深筋膜下容易暴露，而上段位置深，解剖分离较难。
（2）胫后动脉远端的交通支，通过内踝前、后动脉，外踝前、后动脉与胫前动脉吻合，因此，可逆行营养皮瓣，静脉血也可通过胫后静脉逆流（图9-24-1）。
图9-24-1 小腿内侧皮瓣应用解剖
2.皮动脉 常有1～2条伴行静脉，静脉外径一般较动脉粗，回流于胫后静脉，大隐静脉也在皮瓣内，并与胫后静脉有较多的交通支，若用胫后动脉为蒂，常伴有1～2条静脉。
3.隐神经 是该皮瓣的感觉神经，可供对接。
【体位】
仰卧位，下肢稍屈外旋90°。
【麻醉】硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
以胫骨内髁与内踝连线为轴设计皮瓣。皮瓣上界可达胫骨内髁，下界达内踝，前后界达前后正中线。修复足、踝创面时，皮瓣旋转轴位于内踝上缘胫后动脉处；修复膝部创面时，皮瓣旋转轴可达腘窝下方胫后动脉起始处（图9-24-2）。
图9-24-2 皮瓣设计
【手术步骤】
1.皮瓣切取
（1）切开皮瓣后缘达深筋膜下，将筋膜与皮缘缝合数针，以防皮下与深筋膜分离而影响皮瓣血供。并在皮瓣边缘缝牵引线，向前提起皮瓣。沿筋膜下向前游离皮瓣至内侧肌间隔时，要特别注意皮支穿出的位置。透过深筋膜首先看到与动脉伴行的紫暗色静脉皮支。沿皮支血管切开肌间隔，将其追溯至胫后血管。将胫后血管与胫后神经分开（图9-24-3A）。
（2）切开皮瓣前缘，于深筋膜之下向后游离皮瓣。向后提起皮瓣后分离直达肌间隔处，遇肌支时切断结扎。
（3）从小腿上段切开达深筋膜。沿比目鱼肌与趾长屈肌之间分开，显露及游离胫后血管。
（4）皮瓣远端分离出胫后血管并切断结扎，如需带大隐静脉时也予以切断结扎。在肌膜下由远向近掀起皮瓣，使成为近端胫后血管为蒂的岛状皮瓣（图9-24-3B）。
（5）沿胫后血管远段切开达深筋膜下。在比目鱼肌与趾长屈肌间隔处显露胫后血管及胫后神经，将血管与神经分开，保护胫后神经。
（6）于皮瓣的前后缘切口分离至小腿内侧肌间隙处会师。皮瓣近端用血管夹阻断胫后血管血流5min，如足及皮瓣血供良好，方可切断近侧血管，由近向远掀起皮瓣，使成为远端胫后血管为蒂的岛状皮瓣（图9-24-3C）。
图9-24-3 小腿内侧皮瓣
A.显露皮支血管；B.以近端胫后血管为蒂的岛状皮瓣；C.以远端胫后血管为蒂的岛状皮瓣
2.皮瓣转移 将血管蒂充分游离使其达足够长度。供受区间打皮下隧道，皮瓣经隧道引至受区。以近端胫后血管为蒂的岛状皮瓣转移能覆盖膝关节或小腿上段创面；以远端胫后血管为蒂的岛状皮瓣转移能覆盖足部或小腿下段创面。(https://www.daowen.com)
3.皮瓣移植 切断血管蒂，皮瓣移植到受区，在显微镜下精确吻合静脉、再吻合动脉，开放血循环后观察皮瓣血供良好后缝合切口。
4.供区闭合 有时需植皮。
【注意事项】
（1）选用小腿内侧皮瓣时，术前必须仔细检查足背动脉和胫后动脉的搏动情况，必要时做超声多普勒血流仪检查。如胫前动脉或胫后动脉有损伤或缺如，则不宜采用。
（2）切开皮瓣后缘，在深筋膜下将皮瓣游离至小腿内侧肌间隔处。找到发向皮瓣的皮支，满意后方能在皮瓣近侧或远侧解剖出胫后血管，形成以近端或远端胫后血管为蒂的岛状皮瓣。
（3）应用小腿内侧逆行皮瓣转移时，胫后血管分离至内踝上缘为止，以免伤及深静脉至浅静脉间的交通支，以保护皮瓣静脉血的回流。
（4）皮瓣逆行转移修复足部创面时，如经闭式隧道对血管蒂造成威胁时，可通过开放隧道转移。一定避免血管蒂扭曲、挤压和牵拉。
（5）小腿内侧皮瓣向对侧小腿作桥式转移时，在小腿上端或内踝处设计宽6～9cm皮蒂，其皮蒂长8cm，按上述方法游离皮瓣后，将皮蒂缝成管状，其管胫大小为胫后血管2倍。在双小腿平行时皮管远端正好达对侧小腿，皮管携带的皮瓣或皮管的胫后血管与其他皮瓣血管串联，以覆盖对侧小腿的创面。
【术后处理】
（1）500ml右旋糖酐-40，静滴，2次/d；阿司匹林25mg，3次/d；罂粟碱30mg，肌注，1次/6h。连用7～10d。石膏托或塑料板固定2周。术后2周拆线。
（2）监护皮瓣颜色、肿胀、皮温及毛细血管反流情况，及时发现及处理血管危象。
【并发症】
1.胫后神经损伤 胫后神经与胫后血管伴行，上段位于肌肉深层，在胫后血管与胫后神经分离时，有时损伤胫后神经，影响小腿功能。预防及处理方法：
（1）在大腿部上止血带，无血下进行解剖，能有效地保护胫后神经。
（2）胫后神经下段走行浅表。先在小腿下段内侧解剖出胫后血管及胫后神经，然后将胫后神经分出，顺此由远向近游离胫后血管，能保护胫后神经。
（3）胫后神经断伤：偶尔切断神经，在手术显微镜下用9-0或10-0无损伤性尼龙线行束膜吻合。
2.胫后血管皮支损伤 有时胫后血管发出的皮支少，且外径细，在解剖时易于损伤，使皮瓣移植不能进行。预防及处理方法如下。
（1）术前用超声多普勒血流仪沿小腿内侧肌间隔测出皮动脉穿出点及数目，并用甲紫标记。如无皮动脉穿出点，可能有血管变异，最好改换皮瓣。
（2）不驱血上止血带，使皮支血管的静脉充血增粗，呈暗紫色，便于解剖皮支血管。
（3）在肌间隔处解剖皮支血管时，周围带0.5cm的软组织，以防血管损伤或痉挛。
（4）进入皮瓣的皮支血管一般1条，最多2条。如均断伤，由于血管细，吻合后易发生血管危象，皮瓣成活有困难，最好改换皮瓣。
【优缺点】
1.优点
（1）皮质较好，小腿内侧皮肤无毛，皮下脂肪少，较致密，色泽好。
（2）血管条件好。小腿内侧皮瓣很少以皮支血管为蒂，多以胫后血管为蒂，因此血管蒂较长，为8～10cm；外胫较粗，为1.5～2.0mm；且静脉系统较好。大隐静脉在皮瓣内。因此，有深浅两组静脉供吻合。供区较隐蔽，功能及外观影响较小。
（3）皮瓣面积较大，一般能切取皮瓣20cm×（10～30）cm×15cm。
（4）皮瓣应用灵活，可顺或逆行转移，可做桥式转移，也可行吻合血管的游离移植。
2.缺点 胫后动脉位于比目鱼肌和趾长屈肌之间，位置较深，肌支较多，尤其上半部分解剖分离较为困难。个别胫后动脉缺如（占8%）。破坏小腿一条主要血管。
【典型病例】
王某，女，28岁，右胫骨远段外露1.3年，行小腿内侧皮瓣转移覆盖外露的胫骨成功（图9-24-4）。
图9-24-4 小腿内侧皮瓣覆盖胫骨外露
A.胫骨外露；B.小腿内侧皮瓣设计；C.皮瓣已覆盖胫骨
（范启申 高学建 高军博）