臀上动脉穿支皮瓣
臀部皮肤与皮下浅筋膜较厚，在臀部切取的筋膜皮瓣，是修复邻近的骶尾、坐骨结节和大转子部创面的良好方法。
【适应证】
臀上动脉穿支蒂筋膜皮瓣，可作局部转移修复骶尾部、坐骨结节和大转子部的压疮。
【应用解剖】
臀部皮肤的血供主要来自臀上动脉和臀下动脉发出的筋膜皮肤穿支（图10-7-1）。Koshima（1993）研究发现，在整个臀区，共有20～25个肌肉筋膜皮肤穿支和肌间隙筋膜皮肤穿支，这些血管的口径在1～1.5mm，行程3～8cm。因穿支血管众多，有学者认为在设计臀部穿支血管蒂筋膜皮瓣时，术前用不着进行超声Doppler血管探测，术中均能找到可用作血管蒂的穿支血管。每一穿支动脉均有1～2条伴行静脉，引流皮瓣的静脉血。
图10-7-1 臀部皮肤的血供来源
【体位】
俯卧位。
【麻醉】
全麻或硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
以修复骶尾部压疮为例。先标明压疮的切除范围，在软组织健康、皮肤及皮下组织柔软的一侧臀部设计皮瓣。皮瓣的一边与创面相连，便于转移。皮瓣大小和形状以转移后能无张力地覆盖创面和有利于供区直接缝合为宜。皮瓣可以是保留蒂部皮肤的半岛状、切开蒂部皮肤的岛状。岛状皮瓣尚可以设计成单叶状、双叶状、三叶状和四叶状，或V-Y推进、V-Y旋转推进和梯形推进等形式（图10-7-2A）。
【手术步骤】
以切取单叶岛状臀部筋膜皮瓣为例（图10-7-2）。彻底切除骶部压疮，创面电凝止血，并以0.5%的氯己定或苯扎溴铵溶液湿敷。按设计先做皮瓣邻近压疮创面处的切口，切开后从皮瓣内下方的深筋膜下间隙将皮瓣向外侧翻起，寻找可利用的、较大外径的筋膜皮肤穿支血管（图10-7-2B）。因这一穿支血管离受区创面最近，因此以它所携带的筋膜皮瓣转移，最为节省、方便，供区解剖损伤最少。依据此穿支血管离创面的距离长短和受区的创面大小，适当调整皮瓣的大小和形状。切开皮瓣的周缘，从深筋膜下解剖至选定的穿支血管处。此时皮瓣已完全游离，可试行作旋转转移（图10-7-2C）。如皮瓣到达受区困难，可将穿支血管向肌肉或肌间隙中追踪解剖2～3cm，以获得较长的血管蒂。皮瓣转至受区后，在无张力下缝合。供区创面通常可直接拉拢缝合。
【注意事项】(https://www.daowen.com)
（1）臀部筋膜皮肤的深层为宽大肥厚的臀大肌，臀大肌的营养血管主要为臀上动脉浅支和臀下动脉。臀部筋膜皮肤的血供主要由臀大肌的肌皮筋膜穿支血管提供。因此，切取的穿支血管蒂臀部筋膜皮瓣主要是肌皮动脉穿支营养的。臀部皮肤及浅筋膜较厚，肌皮穿支营养血管的口径亦相应地较其他部位的肌皮穿支血管为粗，可以为较大的皮区提供营养。通常，一条外径1～1.5mm的筋膜皮肤穿支血管营养（10～15）cm×（5～10）cm的筋膜皮瓣没有问题。
图10-7-2 臀部单叶岛状筋膜皮瓣
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移
（2）臀部皮肤宽大、平坦，皮瓣切取较宽时供区直接缝合常较困难。如施行游离植皮，常增加术后的护理难度，且患者平卧时臀部受压力作用，影响植皮的成活。为了在皮瓣切取转移后供区能一期直接缝合，术中常依据整形外科原则对皮瓣的形状做一些特殊的设计：单叶岛状皮瓣，在切取的皮瓣狭长时比较适合，皮瓣转移后，因供区狭长，可以直接拉拢缝合；双叶岛状皮瓣，在切取的第1皮瓣较宽时比较适合，两叶一个长且宽，一个短且窄（约为长叶的1/3），长叶（第1皮瓣）邻近受区，转移后长叶修复压疮创面，短叶（第2皮瓣）覆盖长叶皮瓣的供区，配合拉拢缝合可将供区直接封闭（图10-7-3A、B）；三叶岛状皮瓣，是在双叶岛状皮瓣的基础上再于旋转弧度的近侧增加一个小的舌状皮瓣，旋转转移后此第3皮瓣修复第2皮瓣的供区，能更好地闭合供区创面（图10-7-3C、D）；四叶岛状皮瓣，是在三叶岛状皮瓣的基础上，将第1皮瓣供区与创面之间的皮肤加以利用，形成较小的第4皮瓣，旋转转移后使臀部供区的闭合更好，皮瓣的任何部位均不存在张力，愈合更加可靠（图10-7-3E、F）。
（3）其他一期直接闭合供区的方法包括双侧的V-Y推进筋膜皮瓣；双侧的V-Y旋转推进筋膜皮瓣，可减少皮瓣中央部的缝合张力（图10-7-3G、H）；单侧的V-Y推进筋膜皮瓣；保留内下方筋膜皮肤的单侧V-Y旋转推进筋膜皮瓣，使皮瓣的血供和成活更加可靠；单侧的梯形推进筋膜皮瓣，使皮瓣推进的张力和供区创面缝合的张力均较分散，有利于成活。
（4）臀部筋膜皮瓣修复骶尾部压疮，与肌皮瓣相比，有下列优点：解剖层次浅，操作容易，手术创伤小；皮瓣较薄，不臃肿；筋膜组织耐压能力较肌肉强，术后萎缩少；不累及深层肌肉，一旦压疮复发，仍可再选用肌皮瓣，这在具有较高压疮复发率的脊髓损伤患者，更有实际意义。但筋膜皮瓣的抗感染能力和组织容量不如肌皮瓣。因此，在压疮创面不存在明显的骨髓炎和（或）巨大死腔时，应首选筋膜皮瓣。
图10-7-3 臀部皮瓣移植注意事项
A、B.臀部双叶岛状筋膜皮瓣；C、D.臀部三叶岛状筋膜皮瓣；E、F.臀部四叶岛状筋膜皮瓣；G、H.臀部双侧V-Y旋转推进筋膜皮瓣
【典型病例】
患儿，男，12岁，臀上动脉穿支皮瓣局部转移修复骶尾部创面成功（图10-7-4）。
图10-7-4 臀上动脉穿支皮瓣局部转移修复骶尾部创面
A.因先天性腰骶脊膜膨出行脊膜修复后，伤口裂开约5cm×6cm；B.在缺损的一侧，在深筋膜下掀起穿支血管皮瓣6cm×8cm；C.将其无张力下转移覆盖受区。术后创面一期治愈
（张世民）