胫后动脉穿支皮瓣
胫后动脉穿支皮瓣是指胫后动脉在小腿上、中、下1/3段发出数量不等的肌间隙穿支动脉，穿过深筋膜进入皮肤供养膝以下的小腿内侧皮肤，以胫后动脉不同段皮穿支血管设计皮瓣，作为吻合穿支血管的游离皮瓣移植。
【适应证】
（1）胫骨前侧、上段、下段中小面积软组织缺损。
（2）跟腱上段外露。
（3）手部中小面积软组织缺损。
【应用解剖】
胫后动脉穿支皮瓣血供来自胫后动脉，在小腿上、中、下段发出的肌间隙皮动脉，其数量不恒定。
（1）上1/3段有1～3支，血管管径差异较大。恒定存在1支管径较粗的动脉，从胫骨内缘后面比目鱼肌胫骨起点处穿过深筋膜入小腿上段内侧皮肤，发出高度距内踝尖为22～24cm，动脉外径1.2～2.2mm；伴行静脉1～2支，外径1.4～2.2mm。
（2）中1/3段有1～3支，发出高度距内踝尖为15～18cm，动脉外径0.4～1.8mm，伴行静脉外径0.5～2.0mm，血管蒂长14.0～22.0mm。
（3）下1/3段有2～4支，其中以2支占多数，且多集中在下1/3段的上部，发出高度距内踝尖5～12cm，动脉外径0.5～1.6mm，伴行静脉各有1～2支，外径0.6～1.8mm，血管蒂长5.0～24.0mm。
（4）皮动脉从胫后动脉发出后，经比目鱼肌与趾长屈肌之间，由深至浅达深筋膜和皮肤，分为上、下、前、后等小细支。各部的皮支相互吻合成网（见书末彩图10-9-1）。通过选择性肌间隙皮动脉插管灌注墨汁的实验，供血范围上达腘窝下缘，下至踝关节，前达胫骨外侧缘，后至小腿正中线。
【体位】
仰卧位，双下肢伸直。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
首先确定皮瓣的点线面。点，术前最好用超声多普勒检查，以血液涡流回声大小标出拟选用的胫后动脉皮穿支穿出点。线，以胫骨内髁与内踝后缘连线为皮瓣轴线。面，上界达髌骨下缘，下界至内踝上缘，前至前正中线，后至后正中线。确定点、线、面后，依据创面大小、形状，画出皮瓣的范围，皮瓣应较创面大2cm。
【手术步骤】
1.皮瓣切取
（1）先从皮瓣后缘做切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿深筋膜下由后向前解剖分离，在比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙寻找胫后动、静脉皮支血管，并确定皮支包含在皮瓣内，沿皮支血管走行向深部追寻找到胫后动、静脉（见书末彩图10-9-2）。
（2）再切开皮瓣前缘，沿深筋膜下胫骨骨膜表面向后锐性分离，边分离边透过深筋膜观察皮支动、静脉的穿出点，直达胫后动、静脉。(https://www.daowen.com)
（3）皮瓣的前、后缘游离结束：根据皮瓣覆盖创面的范围、皮支血管的质量。确定好要保留的皮支血管，结扎、切断其他皮支血管，使成为带血管蒂的岛状皮瓣。
2.皮瓣转移 修复局部创面时，将血管蒂充分游离，使达足够长度，便于皮瓣转移。
3.皮瓣移植 皮瓣向远位移植时，在血管蒂断前要充分考虑血管能否吻合通畅，血管因为太细吻合困难时，可将血管蒂解剖至胫后血管主干，使血管蒂带胫后血管盘或一段胫后血管，这样血管吻合容易，但胫后血管需要行精细修复。
【注意事项】
（1）术前常规采用超声多普勒血流探测仪探测皮支穿出点，做到心中有数。
（2）解剖血管蒂时，多数是按皮瓣设计线先切开前缘皮肤达深筋膜，向后剥离。我们在解剖中发现胫后动脉皮穿支，尤其是下段穿支血管紧贴胫骨内侧骨膜穿出，自前向后剥离易造成皮支误伤，而由后向前解剖可以清晰显露皮支血管，利于解剖成功。
（3）术中在发现更大的穿支血管前保留每一个出现的穿支血管，即在遇到更大的一个穿支血管后，才切断先前遇到的小穿支血管。
（4）选用最容易解剖和最好的穿支血管，穿支的口径非常重要，当然是越粗越好。
（5）仅在皮瓣完全掀起后，才切断不需要的穿支血管，此为留有后路。
（6）供区可稍行驱血或不驱血，使皮支血管有一定充盈，术中便于解剖。
（7）感染创面伴有伤口周围水肿、受区血管壁多受累，由于皮支皮瓣血管蒂较短，一般不超过2～3cm，如勉强移植不但吻合血管困难，且易发生血栓，谨慎选用。
（8）处理供受区血管口径不匹配问题，可将供区血管剪成斜面与受区血管端端吻合。
【术后处理】
见第2章。
【优缺点】
1.优点
（1）手术不需显露皮支血管蒂的主干血管，手术操作较简单，供区损伤较小。
（2）供区创面大多不需植皮，不切取肌肉，对外形和功能影响小。
（3）不切取胫后动静脉，对肢体血供无任何影响。
2.缺点 对术者的显微外科技术要求高。少部分穿支血管的部位和口径存在变异。
（魏海温 范启申）