股后皮神经营养皮瓣
1992年Masquelet首先提出：皮神经营养血管皮瓣（cutaneous neurovascular flaps）是一类以皮神经血供为其成活基础的新型皮瓣。此后，因这类皮瓣具有不损伤四肢主要血管、血供可靠、带蒂转位、手术风险小、能重建感觉功能等优点，临床已广泛应用。
【适应证】
（1）修复骶尾部、髋关节周围及会阴部软组织缺损，临床实用性大。
（2）逆行转移可修复腘窝、膝部软组织缺损。
（3）能携带较多组织量，游离移植可以行乳房再造。
【应用解剖】
1.股后皮神经（posterior femoral cutaneous nerve，PFCN） 由臀大肌下缘中点穿出入股部，主干沿股后正中线（臀大肌下缘中点，至股骨内外髁连线的中点）下行，至大腿下段内收肌结节上方（9.1±3.2）cm浅出深筋膜。股后皮神经在穿臀大肌下缘处横径（3.0±0.6）mm，下行渐变细。先行于股二头肌内侧，后于股二头肌与半腱肌之间下行至膝后区（图11-3-4A）。
图11-3-4 股后皮神经及其血供
A.皮神经走行；B.血供来源
2.股后区皮肤血供 主要来源有大腿后侧近端的臀下动脉、中段的股深动脉穿动脉的肌皮支和远端的腘动脉筋膜皮支动脉（图11-3-4B）。
（1）臀下动脉（inferior gluteal artery， IGA）：是股后皮神经上段的主要血供来源，臀下动脉发出股后皮神经伴行动脉随神经穿臀大肌下缘中点入股后部下降，沿途向两侧及皮下发出4～8支皮支，与穿动脉及闭孔动脉的股后皮支广泛吻合。动脉穿臀大肌下缘处外径（0.7±0.2）mm，伴行静脉1～2条。臀下动脉外径为（0.9±0.2）mm（0.6～1.1mm），于臀大肌下缘中点的肌间隙穿出点，沿中线伴随股后皮神经下行，沿途向两侧及皮下发出4～8支皮支，与穿动脉及闭孔动脉的股后皮支广泛吻合，伴行静脉1～2条，外径略细于动脉。
（2）股深动脉穿动脉的肌皮支：在股后皮神经两侧穿出，主要分为上、下支，在大腿后侧中段与臀下动脉及远端腘动脉筋膜皮支上升支吻合，营养股后皮神经及股后区中段皮肤。
（3）远端的腘动脉筋膜皮支动脉：为股后皮神经下段主要血供来源，起始外径为（1.5±0.4）mm（1.3～2.0mm），于股二头肌与半腱肌间隔穿出，其筋膜穿出点位于腓骨小头上（10.5±4.2）cm（8.0～18cm）。
3.动脉 于股后皮神经周围，动脉分为上升支与下降支，升支与股深动脉穿动脉的肌皮支吻合，营养股后皮神经及股后区远端皮肤。伴行静脉1～2条，外径略粗于动脉，干短，与小隐静脉延续及股后区浅静脉呈T形交通。余国荣等观测34例标本中营养血管行于神经内侧17例（50%），行于神经浅面13例（38%），行于神经外侧4例（12%）。营养血管行于神经旁，沿途发支进入神经内，与神经内纵向血管网相吻合。
【体位】
俯卧位，双下肢屈曲近90°。
【麻醉】
硬膜外麻醉或气管插管全麻。
【皮瓣设计】
取股后侧腘窝横纹中点与臀沟中点连线为体表投影，作为皮瓣的中轴线，可以设计以臀大肌下缘中点为旋转点的顺行岛状皮瓣，臀大肌下缘中点为旋转点；以动脉股后返支为旋转点的逆行岛状皮瓣，旋转点在股骨内、外髁连线上方约7cm处。亦有以股后第2、3穿支动脉为旋转点的顺、逆行岛状皮瓣，皮瓣设计在轴心线两侧，旋转点在股后第2或3穿支动脉出股二头肌外侧头内侧缘处（图11-3-5）。
图11-3-5 皮瓣设计
【手术步骤】
1.切取皮瓣
（1）在臀大肌下缘中点按设计切开外侧皮肤寻找股后皮神经及伴行血管，能看到股后皮神经及伴行血管进入皮瓣（图11-3-6A）。
（2）切开皮瓣的外侧，沿深筋膜下游离皮瓣，使神经及血管保留在皮瓣内。
（3）切开皮瓣的远端及内侧，同样沿深筋膜下游离，并缝合深筋膜于皮肤防止皮瓣与血管神经等分离（图11-3-6B）。
（4）解剖皮瓣至蒂部形成股后皮神经营养的皮瓣，并保留一定的软组织以防止血管蒂受压，影响皮瓣血供。
2.皮瓣转移
（1）顺行转移：先在臀大肌下缘中点寻找股后皮神经及伴行血管，给予保护，以此为皮瓣的旋转点，切取以皮神经为中轴，宽2～3cm皮瓣蒂，皮瓣下界在腘窝横纹上8～10cm，皮瓣宽度可至10cm，皮瓣面积最大可切取15cm×10cm大小。可修复骶尾部、臀部、大转子处及会阴部软组织缺损，因其蒂部含有感觉神经，更适合于修复该部位的压疮（图11-3-6C）。(https://www.daowen.com)
图11-3-6 皮瓣切取与创面修复
A.显露神经及伴行血管；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移
（2）逆行转移：先在腘窝顶部内收肌结节上方7cm左右寻找动脉的升皮支，以该处为旋转点向上切取皮瓣，切开皮肤，寻找股后皮神经，切取以皮神经为中轴，皮瓣蒂宽2～3cm，自深筋膜下分离皮瓣，上界不过臀沟，根据受区大小，沿中轴线向两侧，切取皮瓣宽度可至10cm。逆行转移修复腘窝部皮肤缺损。
3.游离移植 可以在蒂部切断臀下血管及股后皮神经，皮瓣移植至相应的部位，精确与受区相应的血管神经吻合。
4.供区处理 直接缝合，置引流管。
【注意事项】
（1）股后皮神经营养皮瓣的轴型血管是臀下动脉、股深动脉穿动脉的肌皮支。
（2）由于股后皮神经与其伴行血管间存在所谓“血管-神经分离现象”，所以皮瓣切取时应将深筋膜包含在皮瓣内，并注意蒂的宽度。
（3）皮瓣蒂部宜带1～2条浅静脉，在皮瓣转移后可与周围组织的浅静脉吻合。充分利用“浅静脉-皮神经营养血管系统”，可以有效预防静脉回流障碍。
（4）注意保护进入皮瓣的股后皮神经，以便皮瓣转移后有良好的感觉功能。
（5）注意防止皮瓣蒂受压，切开或经皮下隧道，将皮瓣转移至受区，根据情况蒂部可保留皮蒂以缓解蒂部压力。
（6）臀骶部压疮邻近肛门，术后应加强护理，防止污染创面。
【并发症】
1.皮瓣坏死 皮瓣设计一定要按照股后侧腘窝横纹中点与臀沟中点连线为体表投影，作为皮瓣的中轴线，两侧不要超过5cm，下界在腘窝横纹上约7cm处。
2.血管损伤 在解剖皮瓣时要在深筋膜下层次，到血管蒂时适量带一些肌肉组织，以防血管蒂受压，造成皮瓣缺血坏死。
【优缺点】
1.优点
（1）股后皮神经位置恒定，皮瓣设计简便，无需分离皮瓣血管蒂。
（2）股后皮神经营养血管外径较粗，供养皮肤面积较大，手术风险小。
（3）不损伤下肢主要血管。
（4）供区隐蔽，并有重建皮瓣感觉功能的条件。
（5）可修复骶尾部、膝、髋关节周围及会阴部软组织缺损。
（6）能携带较多组织量，游离移植可以行乳房再造。
2.缺点 皮瓣较臃肿，损伤一条知名神经，股后部遗留手术瘢痕，且属于坐位时的受压区。因血管蒂起始位置深，行吻合血管游离移植难度大。
【典型病例】
患者，男，因车祸致骶尾部及臀部大面积皮肤缺损，深达骶骨。设计双侧股后皮神经营养皮瓣顺行转移加局部小皮瓣旋转修复成功（图11-3-7）。
图11-3-7 覆盖骶尾部创面
A.伤情与皮瓣设计；B.皮瓣掀起；C.皮瓣转移；D.术后皮瓣外观
（王磊 李超）