腓肠神经-小隐静脉营养血管皮瓣
以往对小腿中下段、踝部和足跟部的皮肤、软组织缺损，传统的修复方法是应用各种肌（皮）瓣、随意皮瓣、交腿皮瓣覆盖创面，修复范围有限。游离皮瓣虽然可以修复较大面积的皮肤、软组织缺损，但需要显微外科技术支持，手术风险大，难以普及，文献报道游离皮瓣的坏死率为3.6%。皮神经营养血管远端蒂皮瓣，特别适宜手、足部远端的组织缺损修复，深受临床医师的青睐和肯定，近年临床与基础理论研究进展很快，尤其腓肠神经-小隐静脉的远端蒂筋膜皮瓣，临床应用广泛，是足跟部乃至前足修复的常选供区之一。Hasegawa（1994）等首次报道腓肠神经营养血管皮瓣，国内王和驹（1996）等开展了临床应用。该皮瓣多数学者强调旋转点应放在有较大穿支动脉的部位，即通常将皮瓣的旋转点设计在距外踝上5～6cm或6～7cm，由于皮瓣旋转轴点较高，临床上遇到前足部创面修复可能束手无策。同时，该皮瓣也存在一些并发症，普遍认为皮瓣面积与静脉回流障碍有关。因此，腓肠神经营养血管皮瓣出现了不少临床改进方法。柴益民（2001）等报道了以穿支动脉蒂腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣，Le Fourn、Al Qattan（2001）、Presad（2002）等提出腓肠神经-小隐静脉筋膜肌皮瓣，张发惠（2005）等对腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的穿支血管进行研究，提出低旋转点腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣的解剖学理论，并对腓肠神经营养血管皮瓣远端蒂中的小隐静脉营养血管来源及小隐静脉浅深交通支作进一步解剖学上的探讨。张发惠（2005）等又系统研究了腓肠神经-小隐静脉营养血管与邻近肌、骨、皮的血供关系，提出腓肠神经-小隐静脉营养血管与肌、骨、皮的营养血管同源性的复合瓣解剖学理论，宋一平、张春、张世民（2005）等先后报道了腓肠神经-小隐静脉营养血管腓肠肌皮瓣和骨皮瓣的成功临床应用。
【适应证】
腓肠神经营养血管皮瓣，近端蒂皮瓣、复合瓣用于小腿上段、膝周组织缺损修复，远端蒂皮瓣、复合瓣可用于小腿下1/3段、踝足部、前足的组织缺损修复。
【应用解剖】
1.腓肠神经 详见第19章第十二节。
2.腓肠神经-小隐静脉的营养血管 腓肠神经为多源血供（图11-4-1）。其营养动脉来源于腓肠浅动脉和穿动脉。腓肠浅动脉（亦称腘窝中间皮动脉）于腓骨头上方5.0cm由腘动脉发出，起点外径0.8mm，在腓肠肌内或深筋膜下伴随腓肠内侧皮神经下行，达小腿后面下半或下1/3浅出，沿腓肠神经行走，发支营养神经及其周围皮肤。穿动脉则来源于腓动脉肌间隔穿支和胫后动脉肌皮支。腓动脉起始后，沿腓骨的后内方下行，被比目鱼肌和
长屈肌覆盖，沿途发出肌间隔穿支4～8支，由小腿三头肌与腓骨长、短肌之间的外侧肌间隔穿出，它们均发支营养神经及周围的筋膜皮肤，外径0.8～1.3mm。在外踝附近有2支动脉穿支（图11-4-1）：①跟外侧动脉穿支：为跟外侧动脉起始段发出的分支，其升支分布腓肠神经与足外侧神经移行段及相应的皮肤，起点距外踝尖上（1.0±0.3）cm，外径0.5～1.2mm；②外踝后动脉穿支：为腓动脉离开肌间隔达跟骨之前的动脉段，此段长4～6cm，走行在外踝后间隙中发出的穿支，起点距外踝尖上（3.0±1.0）cm，平均外径0.5～1.3mm。
图11-4-1 腓肠神经的营养血管
3.腓肠神经-小隐静脉营养血管与邻近肌、骨、皮的血供关系（图11-4-2，图11-4-3）
（1）腓肠肌区的肌皮穿支：腓肠肌内侧头动脉来自腘动脉的腓肠内侧动脉，外侧头动脉来自腘动脉的腓肠外侧动脉。二者动脉主干入肌后沿肌纤维长轴下行，沿途发2～6支的肌皮穿支，平均外径0.6～0.7mm，穿出肌质和深筋膜后至皮下，形成深筋膜下血管网和皮下血管网，加入皮神经-浅静脉的营养血管。
（2）比目鱼肌的肌皮穿支：比目鱼肌为平阔肌，被腓肠肌遮盖，两侧可见肌边缘，血供主要源于胫后动脉。其次，胫后动脉肌间隙支穿经比目鱼肌与趾长屈肌间隙时分出比目鱼肌支，营养其内侧半及边缘皮肤。比目鱼肌外侧半血供主要源于腓动脉肌间隔穿支，穿比目鱼肌或小腿后肌间隔时发出肌支营养比目鱼肌外侧半及边缘，其皮支穿出肌质和深筋膜后至皮下，形成深筋膜下血管网和皮下血管网。
（3）邻近的肌皮穿支：在腓肠肌内、外侧头间隙，腓肠肌内侧头与比目鱼肌交界的内侧肌间隙，腓肠肌外侧头与比目鱼肌交界的外侧肌间隙，通常分出肌皮穿支。其中内侧肌间隙肌皮穿支1～2支，外侧肌间隙肌皮穿支1～5支。腓肠内侧皮神经由腓肠肌内、外侧头间隙中下行，其营养血管通常分出1～3支肌皮穿支，穿出点距腓肠肌外侧头界点上（3.7±2.7）cm。以上肌皮穿支平均外径在0.7～0.8mm。
（4）腓骨的骨膜血管：腓动脉肌间隔动脉穿支通常分出骨膜支分布腓骨，与弓状动脉构成骨膜动脉网。
【体位】
仰卧位，彻底清创后更换为俯卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
皮瓣轴线：以小腿后肌间隔（相当于腓骨小头与外踝尖连线）垂线为皮瓣中轴。皮瓣位置：在皮瓣中轴线上切取含腓肠神经小隐静脉的皮瓣。
1.皮瓣血供 腓动脉最下一支肌间隙穿支；外踝后动脉穿支或跟外侧动脉穿支。
2.皮瓣旋转点 外踝尖上1cm左右；外踝尖上3cm或平外踝尖。
【手术步骤】
图11-4-2 腓肠神经营养血管与邻近肌、骨、皮的血管关系（1）
图11-4-3 腓肠神经营养血管与邻近肌、骨、皮的血管关系（2）
1.皮瓣切取 一般先显露蒂部的轴心血管，确认其位置，做到心中有数后，再按设计切开皮瓣周缘。切开蒂部皮肤行皮下浅筋膜内游离，寻找腓肠神经及小隐静脉并将其包含在蒂内，注意在神经及伴行血管两侧各保留约1cm宽的筋膜组织，蒂的宽度应＞3cm。在皮瓣的近端及其两侧切开皮肤，直达深筋膜下间隙。切断并结扎小隐静脉，在腓肠肌内、外侧头之间深层处，找出腓肠神经及其伴行的腓肠浅动脉，切断并结扎，在深筋膜下间隙向远端分离直至旋转点，将神经及伴行血管、小隐静脉包入皮瓣内。皮瓣掀起后可经皮下隧道或明道转移至受区，供区直接缝合或游离植皮。
2.肌皮瓣切取 带腓肠肌皮瓣，先切皮瓣外缘直达深筋膜，掀起皮瓣游离至后肌间隔，可见由后肌间隔或由比目鱼肌穿出的肌皮穿支予以结扎。提起皮瓣再向腓肠肌外侧缘游离，此时见肌皮动脉穿支浅出处并与皮相连。依修复需要切取带肌皮穿支的腓肠肌外侧肌瓣，并缝合固定于皮瓣内。如带比目鱼肌瓣，先切皮瓣内缘直抵深筋膜，提起皮瓣显露腓肠肌至外侧肌间隔，此时可见肌间隔肌皮穿支。在腓肠肌与比目鱼肌间作钝性分离，切取带肌皮支的比目鱼肌外侧瓣。切开皮瓣其他周缘，深筋膜下掀起皮瓣，沿神经血管束走向切开蒂部皮肤，真皮下游离蒂部直达旋转点。在旋转点以远结扎小隐静脉，将皮瓣转移至受区。(https://www.daowen.com)
3.骨皮瓣切取 在皮瓣近端切开皮肤显露腓肠神经及静脉，并切断结扎。沿皮瓣外缘切开皮肤直抵深筋膜。掀起皮瓣游离至后肌间隔，可见由后肌间隔或由比目鱼肌穿出的肌皮穿支。再切开皮瓣内侧缘直达深筋膜下，在深筋膜下经肌间隔向外侧腓骨处游离，可见深筋膜延续于腓骨骨膜、骨间膜，纵向切开骨间膜，自上而下钝性分离腓骨长短肌与比目鱼肌间隙，向后拉开比目鱼肌，直达腓骨。然后在保护弓状动脉的前提下，按预计长度截断腓骨，将带肌间隔筋膜及肌间隔穿支的腓骨皮瓣取出，转移至受区修复。
【注意事项】
（1）术前应常规借助超声多普勒血管血流仪探测穿动脉的穿出点。
（2）切取肌皮瓣时，肌皮瓣与后肌间隔连成一体，并结扎肌皮穿支，采取边切边缝合，保证肌瓣与皮瓣不脱套。
（3）切取带腓骨瓣应带0.5mm肌袖，以保证不伤及弓状动脉或肌皮动脉。
（4）为充分包含链式血管丛，以神经、静脉为轴心，蒂宽宜在3～4cm为好。
（5）远端蒂皮瓣基底部不必细解，以防扰动蒂部周围的血管网。
（6）将复合瓣转至创面应防止蒂部血管受压。
（7）将远端蒂部以远的浅静脉主干应予以结扎，防止静脉血倒灌。
（8）尽可能在受区近侧找到一条向心性引流静脉并与其吻合，建立浅静脉干的回流通道。
【并发症】
皮神经营养血管远端蒂皮瓣可能出现的并发症有肿胀、感染、水疱或皮瓣远端边缘出现坏死、部分坏死，主要原因在蒂部处理，即与转移通道是否宽松、蒂部有无受压，有无结扎浅静脉干等因素有关，是可以预防的。
【优缺点】
1.优点
（1）手术操作技术简便，便于各级医院开展，容易普及。手术一次完成，耗时短。
（2）不损失肢体的知名主干血管。皮瓣供区和蒂部形成范围宽大，基本可满足临床需要。
（3）属于生理性皮瓣，成活可靠。避免肢体固定，有利于早期肢体功能锻炼。
（4）交腿皮瓣形成时，双下肢可以平行放置，体位较传统方法舒适。
（5）同时切取深层组织制成复合组织瓣，用来覆盖深度的创面和骨不连、骨缺损。
2.缺点 全部或部分切断腓肠外侧皮神经，会导致小腿下部或足外侧部小区域内感觉障碍；皮瓣面积有限，不适合修复大面积的软组织缺损。
【典型病例】
宋某，男性，45岁，腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣成功（图11-4-4）。
图11-4-4 腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣
A.左足后跟部及中足底部有大面积皮肤发黑、肿胀、坏死，面积达17cm×11cm，设计低旋转点左腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣；B.已掀起皮瓣；C.皮瓣转移后供区创面；D.皮瓣血供好；E.术后皮瓣2周；F.术后皮瓣1年
（宋一平 张发惠）