隐神经-大隐静脉营养血管皮瓣
Masquelet（1992）研究下肢皮神经对小腿皮肤的血供，发现隐神经周围由隐动脉及胫后动脉皮穿支吻合形成的纵向血管网，对小腿皮肤起营养作用，提出了皮神经皮瓣的概念，并设计皮神经皮瓣成功应用于临床，Bertelli等（1992）研究亦提出皮神经皮瓣的概念。Nakajima等（1998）解剖研究小隐静脉，发现浅静脉也有一套类似于皮神经的营养血管系统。国内张发惠等对大隐静脉-隐神经营养血管皮瓣作了较多的解剖学研究。
【适应证】
1.顺行皮瓣 顺行皮瓣修复小腿中、上1/3部、膝部的皮肤软组织缺损，逆行皮瓣修复小腿中、下1/3、足、踝及足跟部等部位皮肤软组织缺损。
2.交腿皮瓣 可转移修复对侧小腿及足踝部皮肤软组织缺损。
【应用解剖】
1.远端蒂皮瓣 主要血供来源如下。
（1）隐动脉，由膝降动脉在股骨内侧髁上（9.33±0.81）cm处发出，分出隐动脉支伴隐神经下行，在股骨内侧髁下平均（7.21±0.82）cm浅出，位于大隐静脉旁。
（2）胫后动脉肌间隙支2～4支，经趾长屈肌表面，向前下斜行或近水平穿出比目鱼肌与趾长屈肌间隙达小腿内侧。肌间隙支在穿出深筋膜时，均发出骨膜支、深筋膜支、皮支、神经营养血管和静脉营养血管等。
（3）骨皮穿支1～2支，经长屈肌腱与胫骨内侧缘间隙穿出，其中来自腓动脉占80%，来自胫后动脉占20%。
（4）胫前动脉踝上穿支在内踝前动脉起点上方，由胫前动脉发出。踝上穿支较为粗大，起始后位于伸肌腱深面，紧贴胫骨外侧骨面向前上或水平走行，至胫骨前缘分为升、降支。
（5）内踝前动脉踝前内侧穿支：内踝前动脉起自胫前动脉或足背动脉，起始外径（1.6±0.4）mm，紧邻胫骨前肌腱内侧斜向前内，沿途分支中由其根部发出的踝前内侧穿支较为粗大。此穿支穿出点在内踝最凸出点下方（0.8±0.3）cm，外径（0.6±0.2）mm。该穿支经胫骨前肌腱内侧穿出，延伸肌下支持带上束深面向上行至内踝，成为内踝前内侧区的骨膜、深筋膜、神经静脉及皮肤的营养血管。以上各动脉穿支在穿出深筋膜时，发出深筋膜支、皮支，共同形成深筋膜下血管网、深筋膜上血管网、浅筋膜血管网和皮肤血管网。
2.大隐静脉-隐神经的营养血管 在小腿下1/3段距内踝最突出点上10cm范围内，二者从不同来源的多支动脉共同获得营养。前面来自胫前动脉踝上穿支、内踝前动脉踝前内侧穿支，后面来自胫后动脉的肌间隙支、骨皮穿支。前后两侧的穿支均发出神经静脉营养血管，行至隐神经静脉旁又分为上行支、下行支和静脉营养血管支，上行支和下行支进入神经干，并与邻位动脉穿支神经营养血管构成较为粗大的皮神经干血管链，以及分出细小支形成皮神经旁血管网。一侧的静脉营养血管支经神经深面至静脉神经间隙，与另一侧穿大隐静脉深面或越过其表面到静脉神经间隙时分出细小营养支构成神经静脉间隙营养血管网。两侧的静脉营养血管分出的上行支和下行支，形成静脉旁营养血管链。静脉神经营养血管相互攀绕，交通吻合十分丰富，构成隐神经-大隐静脉营养血管链。因此，此皮瓣又称为链型血供皮瓣，轴心线是链式血管吻合的方向，是皮瓣血供的解剖学基础（见书末彩图11-4-5）。
3.逆行皮瓣静脉回流 主要经大隐静脉与静脉之间的交通支，深筋膜内穿动脉的伴行静脉及旁路侧支，向深静脉回流，并且皮瓣内动脉灌注压使其伴行的静脉充盈，在静脉瓣处蓄积形成一定压力可突破静脉瓣，“迷宫式”向低静脉压的蒂部回流。因此，皮瓣内丰富的微静脉网对皮瓣静脉回流十分重要。
4.神经支配 隐神经是分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘皮肤的感觉神经，发自股神经，在股下部穿内收肌管后下行至缝匠肌与股薄肌之间，在胫骨粗隆平面上方4～6cm处以单干的形式浅出深筋膜。行程中大多位于大隐静脉前后，或与之交叉重叠，相互伴行。
【体位】
仰卧位，患肢伸膝位，应用止血带。
【麻醉】
硬膜外麻醉或腰麻。
【皮瓣设计】
1.远端蒂皮瓣 轴线在内踝前方1cm与胫骨内侧髁后缘的连线，即沿大隐静脉隐神经血管神经束行程为皮瓣的轴心线。旋转点在内踝上轴线上，超声多普勒血流探测仪所确定的穿支血管，根据供区比受区长宽大1～2cm皮肤，形状相当。
2.近端蒂皮瓣 皮瓣旋转点位于胫骨内侧髁部下方的血管浅出点，可通过超声多普勒血流仪测定，轴线同上。
【手术步骤】
1.皮瓣切取
（1）逆行切取皮瓣，先切取皮瓣近缘切口，根据大隐静脉及隐神经的走向调整皮瓣，大隐静脉、隐神经在皮瓣中央，再切取皮瓣的前、后缘及蒂部皮肤。
（2）层次控制在深筋膜下，先于皮瓣近心端切开，结扎大隐静脉，切断隐神经，深筋膜下掀起皮瓣，注意保护蒂部比目鱼肌与趾长伸肌间穿出的胫后动脉穿支，保护其升降支的连续性。蒂部带2～3cm筋膜。
2.皮瓣转移 经皮瓣旋转点与缺损区以最短距离切取一明道，深及深筋膜下并适当游离，以安置皮瓣蒂部筋膜，将皮瓣蒂皮肤与明道皮肤间断缝合、固定，保持蒂部宽松不受压；如皮瓣较小，局部皮肤良好，皮下隧道宽松，皮瓣切成岛状，可经皮下隧道转移修复。
3.皮瓣移植 皮瓣轴线及面积同上，切开缝匠肌，保持膝降动脉完整性，自股动脉起点处离断膝降动静脉及隐神经，与受区动静脉及感觉神经吻合。缝合皮瓣边缘。
4.供区闭合 供区创面横径＜4cm时可拉拢缝合。切取大面积皮瓣可能累及胫骨内侧面皮肤，故应保留骨膜完整，有利于植皮愈合。必要时可将小腿内侧肌纵行劈开，向内翻转覆盖于胫骨内侧面上，再行植皮。
【注意事项】
（1）确定旋转点：术前用超声多普勒血流检测仪沿皮瓣轴线，在蒂部探寻动脉穿支的穿出点，作为术中设计皮瓣旋转点的依据。顺行皮瓣旋转点位于胫骨平台下5cm左右；逆行皮瓣包含胫后动脉最低分支在内踝上1～3cm处穿出。
（2）根据受区的大小和形状，设计皮瓣。皮瓣供区比受区长宽大1～2cm皮肤，前达胫骨前正中线，后达小腿后正中线，近心端达胫骨结节平面，远侧达小腿中下1/3平面，临床上最大可以切取15cm×10cm。皮瓣的形状与受区相似。用锐刀切取皮瓣，尤其是切取蒂部皮肤时，应带3cm宽筋膜，不用电刀，减少皮瓣内吻合血管支受损，遇有活跃出血，用双极电凝或缝扎点状止血。(https://www.daowen.com)
（3）根据皮瓣的大小以及蒂部与受区之间皮肤的情况，设计皮瓣呈岛状或呈“网球拍”状。皮瓣较小，局部皮肤良好，设计岛状皮瓣；如皮瓣较大，蒂部与受区皮肤较紧，设计皮瓣呈“网球拍”。因踝周软组织少而薄，隧道难以容纳筋膜蒂，且皮瓣易发生血循环障碍，较大的小腿逆行皮瓣一般宜采用明道转移，皮瓣蒂部带1～2cm皮肤成为隧道顶盖，保持蒂部宽松不受压。而在旋转点，因要求较大旋转度，通常达180°，应设计三角皮瓣自真皮下掀起，不影响蒂部旋转，又能很好覆盖旋转后的深筋膜。同时避免张力、扭曲及卡压。
（4）皮瓣切取完成，松开止血带进行止血，防止皮瓣下部血肿形成。结扎蒂部大隐静脉，减少其对皮瓣静脉血的倒灌，必要时也可将大隐静脉干远端与受区静脉吻合。
（5）如受区合并皮下组织或骨质缺损，形成腔隙时，可设计带部分薄层肌肉或骨的隐神经营养血管复合瓣转移修复，一次性修复两种组织。
（6）设计交腿皮瓣，修复对侧足、小腿创面。如皮瓣蒂部皮肤损伤，无穿支血管存在，影响大隐静脉-隐神经的营养血管的完整性，应放弃用此皮瓣。
【术后处理】
术后石膏固定患肢于皮瓣松弛位，无张力状态，约10d左右；术后用“三抗”7～10d，予低分子肝素0.2～0.4ml；500～1000ml右旋糖酐-40，进行抗凝；用罂粟碱30mg，3次/d，抗血管痉挛，以及根据药物敏感试验结果，应用抗生素。皮瓣外露及时观察血液循环，石膏固定，敷料勿包扎过紧，为皮瓣成活创造个宽松的生物学环境。
【并发症】
1.血管危象 大多数见静脉危象，严重导致全部或部分坏死，因此该皮瓣属于低灌注性皮瓣，皮瓣任何张力可能导致血管危象。多数由于大小与形状与受区不匹配，皮瓣局部张力大；操作技术欠佳；皮瓣未以轴形血管为中心，穿支血管损伤；蒂部扭曲，血肿或周围组织压迫；石膏固定不确切等原因引起血管痉挛，致皮瓣张力大、色暗、苍白及皮温低或起水疱等。预防及处理方法：血管蒂表面可保留1.0～2.0cm宽的皮肤，嵌于明道，避免蒂部受压，勿扭转。拆除部分张力大的缝线，检查缚料勿包扎过紧，石膏勿过紧或松动。皮瓣张力高，表面有瘀紫，水疱，可对皮瓣进行轻敲或拆除部分缝线，以利引流及皮瓣静脉回流，帮助皮瓣的供回血平行。皮瓣修复，创面闭合，术后用石膏固定患肢，防止关节活动牵拉血管蒂，造成血管痉挛。
2.皮瓣伤口不愈 多数由于清创不彻底，感染未控制，皮下积血，受区瘢痕组织多，血供不佳所致。预防及处理方法：有骨髓炎或深部感染应彻底清创，清除一切炎症及坏死组织；伤口换药及应用有效的抗生素，进行抗感染，感染控制后才进行皮瓣手术；适当物理治疗，改善受区的血液循环；皮瓣止血，并放置引流片，避免皮下血肿的形成。
【优缺点】
1.优点
（1）隐神经、大隐静脉供区动脉网血供恒定、可靠，不牺牲主要动脉，成活高。
（2）不需吻合血管，一期完成手术。
（3）小腿部隐神经位置表浅，易于解剖，切取皮瓣简便、快捷，患者痛苦少。
（4）皮瓣的长度比例受限制小，其血供介于轴型和随意型之间。
（5）伴骨折、骨外露者应用胫骨骨膜覆盖，促进骨折愈合，能实现骨缺损和软组织缺损的修复一次完成。
（6）供区隐蔽，术后不影响功能活动，供区多数可原位闭合，有较好的美学效果。
（7）皮瓣色泽相近，术后形态满意；
（8）皮瓣具有重建感觉的条件，按需要可切取肌皮瓣或骨（膜）皮瓣，可逆行移位或交腿转移，修复同侧或对侧的足踝部创面。
2.缺点
（1）有大隐静脉曲张和血管硬化者，皮瓣成活的危险性增加。
（2）创面过大时，供区欠美观，切取皮瓣修复后稍显臃肿。
（3）足内侧及小腿内侧残留部分感觉减退区。
【典型病例】
李某，男，11岁，车轮绞伤致右足跟，隐神经-大隐静脉营养血管皮瓣远端蒂转移修复足跟创面（图11-4-6）。
图11-4-6 隐神经-大隐静脉营养血管皮瓣远端蒂转移修复足跟创面
A.右跟骨及跟腱外露，皮肤缺损；B.掀起远端蒂右隐神经营养血管皮瓣，皮瓣面积8cm×6cm；C.皮瓣转移后；D.皮瓣全部成活
（林松庆）