肩胛-侧胸联合皮瓣
范启申（1985）根据肩胛下动静脉分出旋肩胛动静脉及胸背动静脉，而旋肩胛动静脉营养肩胛部皮肤、胸背动静脉营养侧胸部皮肤的特点，设计了以肩胛下动静脉为蒂的肩胛-侧胸联合皮瓣。在临床应用中，该皮瓣最大能切取70cm×10cm，这是文献报道吻合血管皮瓣中最长的皮瓣，能修复巨长或巨宽创面，瓦合时能满足全手合并前臂脱套性皮肤缺损的修复。
【适应证】
（1）四肢因外伤、炎症、烧伤或肿瘤切除后形成的巨长创面，修复50～60cm长的缺损最满意。
（2）胸腹壁外伤、烧伤或肿瘤切除后形成巨宽缺损，修复20～30cm宽的缺损最满意。
（3）全手合并前臂脱套性皮肤缺损的修复。
【应用解剖】
（1）肩胛下动静脉自腋动静脉发出2～3cm后分出旋肩胛动静脉，穿出三边间隙后其浅支在肩胛部筋膜内分为内横支、斜支和降支。横支与肩胛冈平行。降支沿肩胛骨外缘下行，这些皮支供应肩胛骨下角平面以上背阔肌表面及肩胛部皮肤营养。
（2）肩胛下动静脉主干向下移行为胸背动静脉，在距腋后缘下方10cm，相当于肩胛骨下角处，胸背动静脉进入背阔肌，分为内、外侧两支，外侧支沿背阔肌外缘2～3cm内下行，并发出肌皮动脉穿支分布于侧胸部皮肤。另外，肩胛下动静脉或胸背动静脉还发出胸外侧动静脉，因此胸背动静脉能供应背阔肌前方的侧胸部皮肤营养。
（3）肩胛-侧胸联合皮瓣的解剖学基础是以旋肩胛动静脉皮支的横支为轴平行肩胛冈设计肩胛皮瓣；再以胸背动脉供血在侧胸部设计侧胸皮瓣，利用旋肩胛动静脉及胸背动静脉的共干即肩胛下动静脉为蒂，形成肩胛-侧胸联合皮瓣（图12-2-1）。
【体位】
侧卧位，上臂外展90°，肘关节屈曲90°。
【麻醉】
全麻。
【皮瓣设计】
在腋顶部腋动脉搏动点向下做5～6cmZ形切口。根据需要在肩胛部及侧胸部设计皮瓣（图12-2-2A）。
图12-2-1 肩胛-侧胸联合皮瓣
A.血管（1.旋肩胛动脉；2.肩胛下动脉）；B.皮瓣切口
1.肩胛部 以旋肩胛动静脉的横支为轴平行肩胛冈设计皮瓣，其远端可超过背中线。
2.侧胸部 以胸背动静脉及其外侧支为轴设计皮瓣，其内侧可达肩胛骨腋线以内，前侧达胸大肌腋缘，下方达髂嵴下5cm。
【手术步骤】
（1）于腋顶部行Z形切口，显露腋动静脉。
（2）解剖出肩胛下动静脉及其发出的旋肩胛动静脉与胸背动静脉分支。
（3）根据旋肩胛动静脉在三边间隙的毗邻关系和胸背动静脉与背阔肌的关系，再调整皮瓣切取范围。
（4）肩胛部：以旋肩胛动静脉为蒂切取与肩胛冈平行的皮瓣，从远向近游离皮瓣至三边间隙处，切断大圆肌，即可游离出旋肩胛动静脉。
（5）侧胸部：以胸背动静脉为蒂在侧胸部切取皮瓣，并带宽约3cm背阔肌，正好将胸背动静脉的外侧支包括在肌皮瓣内，从下、内、外侧将肌皮瓣游离至背阔肌的腋后皱襞处；解剖出胸背神经加以保护，结扎切断胸背动静脉的内侧分支、肩胛骨支及前锯肌支。
（6）切断背阔肌近端，则形成以肩胛下动静脉为蒂的肩胛-侧胸联合皮瓣（图12-2-3）。再缝合背阔肌。
（7）如不切断背阔肌近端，将联合皮瓣的近端切断，扩大三边间隙，提起背阔肌近端，将肩胛部皮瓣从背阔肌深面抽至腋部切口，再将两个皮瓣的近端缝合，也能形成以肩胛下动静脉为蒂的肩胛-侧胸联合皮瓣（图12-2-2B）。
（8）切断肩胛下动静脉，将联合皮瓣移植到受区。肩胛下动静脉与受区动静脉吻合。
图12-2-2 联合皮瓣切取(https://www.daowen.com)
A.肩胛-侧胸联合岛状皮瓣；B.不切断背阔肌皮瓣成形
【注意事项】
（1）肩胛部及侧胸部分别为旋肩胛动静脉及胸背动静脉供血，而这两组血管又均为肩胛下动静脉的分支，手术显露腋动静脉，找到肩胛下动静脉，观察肩胛下血管的分支类型，再决定手术。
（2）肩胛-侧胸联合皮瓣之两部分展开呈长形，血管蒂位于皮瓣的偏中心；当两部分并联时，血管蒂位于皮瓣的一端，在选用受区血管吻合时，受区的血管位置要合适，否则吻合血管的皮瓣移植不能进行。
（3）由于旋肩胛动静脉从背阔肌深面穿至肩胛部，如需使联合皮瓣近端相连时，则需切断背阔肌近端，肩胛部皮瓣才能抽至腋部切口，形成联合皮瓣，然后再缝合背阔肌。
【并发症】
1.血管损伤出血 肩胛下动静脉及其旋肩胛动静脉和胸背动静脉分支变异可能发生血管损伤出血。肩胛下动静脉起于腋动静脉，而旋肩胛动静脉和胸背动静脉由肩胛下动静脉发出者占83.3%，文献中报道最高分别为95.1%和97%。则以肩胛下动静脉为蒂，以旋肩胛动静脉及胸背动静脉为供血形成的肩胛-侧胸联合皮瓣在83.3%～97%。处理方法如下。
（1）解剖出腋动静脉后，找到肩胛下动静脉，观察肩胛下动静脉分出的旋肩胛动静脉和胸背动静脉后，方可在肩胛部和侧胸部切取皮瓣；绝不可从肩胛部和侧胸部先切取皮瓣，从远向近掀起皮瓣至腋部，最后解剖肩胛下动静脉及其旋肩胛动静脉和胸背动静脉，如遇变异时手术不能进行。
（2）如肩胛下动静脉发出肩胛下动静脉和胸外侧动静脉，而胸背动静脉始于腋动静脉，仍可以肩胛下动静脉为蒂，以旋肩胛动静脉和胸外侧动静脉为供血切取肩胛-侧胸联合皮瓣。
（3）如肩胛下动静脉发出胸背动静脉和胸外侧动静脉，而旋肩胛动静脉起于腋动静脉，此种情况不能形成肩胛-侧胸联合皮瓣。
2.旋肩胛动静脉损伤 旋肩胛动静脉从腋窝经三边间隙浅出至皮肤，血管近端位置深，尤其解剖三边间隙出口时易损伤。预防与处理方法如下。
（1）先在腋部找到旋肩胛动静脉后，提起背阔肌近端，切断大圆肌，从近端分离及扩大三边间隙，游离出旋肩胛动静脉。
（2）提起肩胛部皮瓣至三边间隙处，再切断大圆肌，扩大三边间隙，向深处游离出旋肩胛动静脉。
（3）切断背阔肌近端，显露出旋肩胛动静脉。
（4）旋肩胛动静脉切断伤：在手术显微镜下以9-0或10-0无损伤尼龙线进行对端吻合。
3.胸背神经损伤
（1）将胸背神经游离至内、外侧支处，切断其外侧支，则能保留胸背神经主干及其内侧支功能。
（2）切断胸背神经外侧支时，注意勿切断胸背神经内侧支。
（3）胸背神经断伤：在手术显微镜下，以10-0无损伤尼龙线进行束膜吻合。
【优缺点】
1.优点
（1）肩胛-侧胸联合皮瓣为吻合血管皮瓣游离移植中最大的皮瓣：范启申应用该皮瓣最大为70cm×10cm，单组血管供游离移植皮瓣能达如此长度尚未见文献报道。文献中有皮瓣一端吻合血管，另一端为带蒂或皮瓣两端均带蒂的较大皮瓣的报道，但这不属游离皮瓣范畴。
（2）血管蒂为知名血管，解剖恒定，外径粗，蒂长12cm，易于受区血管搭配与吻合。
（3）皮瓣血供丰富：肩胛部皮瓣越过背部中线3cm；侧胸皮瓣达髂嵴下5cm，皮瓣血供仍很丰富。皮瓣可携带肋骨或肩胛骨，制成骨皮瓣，适合四肢骨和皮肤同时缺损的修复。
（4）皮瓣应用灵活：若创面很长，皮瓣展开呈巨长皮瓣；若创面巨宽，皮瓣并联呈巨宽皮瓣。供区隐蔽，如皮瓣宽小于10cm，供区能直接闭合，患者乐意接受。
2.缺点 创伤大，操作复杂，应严格掌握适应证。
【典型病例】
王某，男，30岁，左腿后侧贴骨瘢痕8个月，用肩胛-侧胸联合皮瓣修复成功（图12-2-3）。
图12-2-3 肩胛-侧胸联合皮瓣修复
（范启申 周祥吉）