胸脐-髂腹股沟联合皮瓣
【适应证】
巨大面积的肢体软组织缺损。
【应用解剖】
本手术的解剖学基础是以腹壁下动静脉设计胸脐皮瓣，再以腹壁浅动静脉或旋髂浅动静脉设计髂腹股沟皮瓣。由于这两个皮瓣相邻，血管蒂相距很近，两组血管之间有许多交通支，利用这两组血管蒂供血，即形成巨大的胸脐-髂腹股沟联合皮瓣。
1.胸脐皮瓣 详见第9章第十二节。
2.髂腹股沟皮瓣 详见第9章第十五节。
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
硬膜外或全麻。
【切口设计】
以腹股沟韧带与股动脉交叉点与肩胛下角连线为联合皮瓣中轴，设计长斜形皮瓣。下界在髂前上棘之下5cm，外界脐以下不过腋后线，脐以上不过腋中线，外上界在腋中线第5肋，内界不过脐中线。
【手术步骤】
1.解剖血管蒂 自脐下腹直肌外侧缘至腹股沟韧带下股动脉搏动处做一弧形切口，先解剖出腹壁下动静脉，向上分离到脐旁，向下解剖至髂外或股血管始点，再解剖出腹壁浅动静脉或旋髂浅动静脉。
2.皮瓣切取 从皮瓣的远端（胸壁端）和外侧切开，从筋膜下层由胸壁及腹壁外侧向腹股沟部及脐旁部血管蒂会合。解剖时要紧贴腹外斜肌腱膜，多保留皮下组织，以防损伤皮瓣内血管分支；利用旋髂浅动脉时，切取的皮瓣须包含缝匠肌的肌膜和部分肌纤维，以免损伤穿入该筋膜的旋髂浅动脉；在脐旁“会师”时，为不易损伤血管穿支，在穿支附近可携带部分腹直肌及前鞘组织，即所谓“肌盘”。会合完毕，即形成联合皮瓣。
【注意事项】(https://www.daowen.com)
（1）血管口径不等大的处理：本组2例的腹壁下动静脉的口径与胫前动静脉口径大致相等，为2.0～3.0mm。但腹壁浅动脉或旋髂浅动脉口径为0.8～1.0mm，与胫前动脉远断端作端端吻合口径相差甚大。我们采用小口径血管斜切口，镊子扩大管腔的方式端端吻合，方便可靠。
（2）解剖腹壁下动静脉的腹直肌段时，血管周围带肌袖1cm，直达脐旁最大皮穿支，使肌型血管改造成皮型；如果带腹直肌盘则解剖迅速安全，更易成功。
（3）牢固缝合腹直肌前鞘，防止腹疝形成。
（4）由于胸脐-髂腹股沟联合皮瓣有二组血管系统，故受区也要有二组血管对应。
【优缺点】
1.优点
（1）增大皮瓣面积：单一的胸脐皮瓣虽然可长达40cm，但宽度不能超过15cm；髂腹股沟皮瓣的长度不超过26cm，血管口径较细，血管蒂短，有时血管有变异，故现已很少单独使用。本组2例的足部及小腿软组织缺损很大，单独使用其中一种皮瓣都不行，而以腹壁下动静脉为主，将这两个皮瓣联合在一起，就能很好地解决这一问题。
（2）两皮瓣血管蒂相邻很近，解剖迅速、简便，且全部手术过程患者在仰卧位进行，是一个较理想供区。供区隐蔽，无功能影响，患者乐意接受。
（3）血管解剖较恒定，特别是腹壁下血管，血管蒂长16cm，利于弥补受区血管缺损的不足，而髂腹股沟有两对血管，只要其中一对存在即可。
2.缺点 供区损伤大，对技术要求高。
【典型病例】
患者，女，16岁，胸脐-髂腹股沟皮瓣修复小腿下段与足背巨大创面成功（图12-3-1）。
图12-3-1 胸脐-髂腹股沟皮瓣修复小腿下段与足背巨大创面
A.右小腿下段及足部被车捻挫伤后，残留创面30cm×20cm；B.设计与切取以腹壁下血管、旋髂浅血管和腹壁浅静脉为蒂的胸脐-髂腹股沟联合皮瓣30cm×21cm；C.已掀起联合皮瓣；D.修复足背、内外踝及小腿下段创面成功
（徐永清 朱跃良）