胸脐-股前外侧联合皮瓣
范启申（1984）对46具尸体标本进行解剖发现，腹壁下血管在脐旁有一最大皮穿支，与腹中线呈45°，向上指向肩胛下角、与肋骨平行，并与肋间动脉的外侧皮支吻合，此支称胸脐支。供皮部位为侧胸部及脐外上腹部，故皮瓣命名为胸脐皮瓣。徐达传等于1983年首先发现股前外侧皮瓣，随后在国内外获得了推广应用，修复的范围已遍及头颈、躯干与四肢。股前外侧皮瓣拥有众多优点，被许多学者称之为”万用皮瓣”，在显微重建外科领域极为流行。这两种皮瓣在许多医学中心已成为修复头颈、四肢和躯干的重要皮瓣。其各自的应用在前面相关章节已详述，本章就这两个皮瓣的联合应用进行陈述。
【适应证】
（1）头、面、四肢等部位因创伤、瘢痕或肿瘤等切除后所导致各种创面。
（2）组合移植可修复多种大面积组织缺损，对单一组织大面积缺损修复有较大优势。
【应用解剖】
1.胸脐皮瓣的血供 见第9章第十二节。
2.股前外侧皮瓣 见第9章第十七节。
3.胸脐-股前外侧皮瓣 共同点是此两种皮瓣的血供起始部均位于腹股沟部，虽然因个体差异可因起于髂外动脉和股动脉不同，但对于胸脐-股前外侧皮瓣带血管蒂联合移植是非常有利的（图12-4-1）。
图12-4-1 胸脐-股前外侧皮瓣起始部血管情况
1.肋间动脉；2.腹壁下动脉；3.髂外动脉；4.股动脉；5.旋股外侧动脉降支
【体位】
仰卧位，双下肢伸直位。
【麻醉】
全麻或硬膜外麻醉与臂丛阻滞麻醉。
【皮瓣设计】
1.股前外侧皮瓣 见图12-4-2。
（1）点：髂前上棘与髌骨外上缘连线的中点为轴点，该点为旋股外侧动脉降支皮支穿出点。
（2）线：髂前上棘与髌骨外侧缘之间的连线，为轴线，该线中点与腹股沟中点再做一连线，该连线下2/3为旋股外侧动脉降支的体表投影。
（3）面：以轴点为中心，以轴线为方向，按上1/3、下2/3，内1/3、外2/3，设计股前外侧皮瓣，可根据需要设计不同形状。
2.胸脐皮瓣
（1）点：在腹部与脐水平旁开2.5cm处为轴点。
（2）线：脐与肩胛骨下角连线为轴线。
（3）面：腹部皮瓣不超过腹白线，在侧胸部斜向外上可达腋后线第5、6肋间，与胸外侧、上腹部设计长形胸脐皮瓣。
图12-4-2 皮瓣设计
1.胸脐皮瓣轴线；2.脐旁穿支点；3.髂前上棘；4.股动脉搏动点；5.股前外侧皮瓣穿支点；6.股前外皮瓣轴线；7.髌骨外缘
【手术步骤】
（1）首先沿术前设计于腹部及侧胸部切开胸腹部皮瓣，将皮瓣掀向脐部，在与脐水平旁开2.5cm部位游离显露腹壁下动脉皮支穿出点，可找到较粗大分支（图12-4-3A）。
（2）再沿脐旁轴点与股动脉搏动点连线方向于腹直肌鞘内进行游离，游离显露腹壁下动脉直达腹壁下动脉起始部。在游离动脉过程中有可能出现游离困难的情况，可携带一定量肌肉使之成袖，以利于保护动脉及伴行静脉（图12-4-3B）。
（3）在保持蒂部无旋转的情况下转移皮瓣，可将皮瓣任意旋转到所需部位，形成岛状皮瓣（图12-4-3C），也可于血管蒂起始部切断行吻合血管的游离皮瓣移植。
（4）再沿术前设计好的皮瓣画线，于股前外侧皮瓣内侧缘切开皮肤皮下达深筋膜下，在阔筋膜与股直肌肌膜表面，向外侧游离至股直肌与股外侧肌肌间隙部，可找到2～3支皮支或肌皮支，从肌间隙或股侧肌穿出进入皮瓣（图12-4-3D）。
（5）将阔筋膜与皮肤间断缝合3～4针，以防在游离显露过程中造成皮肤分剥脱，同时保护穿支。
（6）沿髂前上棘与髌骨外侧缘连线中点与腹股沟中点连线方向切开皮肤、皮下组织达深筋膜，沿皮支或肌皮支走行进行游离，既可自皮支向近游离，也可自旋股外侧动脉向远游离，会师游离的方法往往更常用（图12-4-3E）。
（7）血管蒂游离完成后，再于皮瓣的上部切开皮肤，沿股前外侧皮神经走行可保护游离股前外侧皮神经，使之成为携带神经的皮瓣。
（8）皮瓣切取时保护好血管蒂部，切勿因牵拉造成血管蒂部断裂或损伤。沿设计皮瓣进行切取，可将皮瓣任意旋转到所需部位，形成岛状皮瓣（图12-4-3F），也可于血管蒂起始部切断行吻合血管的游离皮瓣移植。
（9）这两个皮瓣蒂部均位于腹股沟部，调整血管蒂及皮肤，保护好蒂部，使两者合一，可形成大面积带蒂皮瓣，不需吻合血管，可修复手部、前臂部的大面积缺损。将旋股外侧血管的分支和属支给予保留与胸脐皮瓣血管进行组合，可进行游离的组合组织移植，可满足身体各部位组织缺损的修复需要（图12-4-3G）。
（10）胸脐部供区应直接缝合，如果不能直接缝合，植皮的成活率较低。股前外侧供区可行全厚皮片打包植皮，成功率是较高的。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）胸脐皮瓣轴型血管是从脐斜向肩胛骨下角的皮支，胸脐皮穿支是腹壁下动静脉在脐旁最大皮穿支，与中线呈45°朝向外上走行，并与肋间血管外侧皮支吻合，在游离皮瓣过程中一定要按这种解剖关系进行，在皮瓣切取后游离腹壁下血管时不要过度牵位以防损伤。
（2）在游离血管蒂时，血管周围可携带肌（腹直肌或股外侧肌）袖1cm，使肌型血管改造皮型，游离更易成功。
（3）解剖腹壁下动静脉和旋股外侧动静脉达腹股沟时，注意保护神经，尽量少损伤淋巴结及淋巴管以免发生淋巴瘘。
（4）皮瓣切取后牢固缝合腹直肌前鞘，以防形成腹疝。
（5）术前用超声多普勒血流仪探测血管情况。
（6）解剖血管时要细致，遇较大分支暂予保留，并注意细致地从血管束内将神经分离出来加以保护。血管蒂不够长时，切断部分股直肌向深部解剖可延长1～2cm。
（7）切取皮瓣过程中，注意保护肌支，过多损伤肌支有可能导致肌肉的坏死或萎缩，影响功能。
【术后处理】
（1）术后注意观察皮瓣血供情况，发现问题及时处理，特别是在游离移植时如果出现血管危象必须立即处理。
（2）根据创面渗血情况及时更换敷料，既要减少对游离组织的刺激，又要保持创部的相对干燥。
（3）对于带蒂移植时要保持蒂部理顺，切勿扭转、嵌顿，注意观察蒂部张力情况。
（4）带蒂移植时，仅行抗感染治疗及对症处理便可。游离移植该联合皮瓣时，术后合理应用抗生素，同时应用右旋糖酐-40、阿司匹林、罂粟碱、肝素等药抗凝、抗痉挛治疗1周。
【并发症】
（1）皮瓣移植后因为处于强迫体位，常可造成蒂部扭转及压迫，如果出现扭转、嵌顿须及时处理。
图12-4-3 手术步骤
A.掀起皮瓣胸壁段；B.显露腹壁下血管；C.胸脐岛状皮瓣形成；D.显露股前外侧皮瓣穿支；E.游离旋股外侧动脉降支血管蒂；F.股前外侧岛状皮瓣形成；G.游离胸脐-股前外侧皮瓣组合形成
（2）皮瓣切取后未能牢固缝合腹直肌前鞘及下腹部腹壁，发生腹疝。
（3）带蒂移植时术后不能保持创面干燥，发生糜烂。
（4）游离血管时损伤股外侧肌，术后出现疼痛不适或肌力下降等，以及股外侧皮神经损伤后皮肤感觉异常等。
（5）在游离组织移植时，血管危象有时会发生。
【优缺点】
1.优点
（1）该皮瓣联合，形成巨型皮瓣，能有效覆盖大面积的组织缺损。
（2）该皮瓣组合中旋股外侧动脉降支管径粗，解剖部位相对恒定，有2条伴行静脉，切取上述血管不致损伤肢体主干血管，腹壁下动脉解剖较恒定，且血管蒂长达19～22cm应用时有较多优势。
（3）该两个皮瓣均是血供丰富，可切取面积大，抗感染能力强。同时可携带阔筋膜、肋骨、股前外侧皮神经进行复合移植。
（4）该皮瓣组合可灵活设计皮瓣形状，供区位置隐蔽，手术操作相对简便，术中无需变换体位。
2.缺点
（1）该皮瓣组合不足之处是若带蒂移植需二次手术断蒂，治疗周期稍长，皮瓣成活后常显臃肿，需再次手术修薄。近来提出的超薄皮瓣和真皮下血管网皮瓣技术，可在较大程度上解决此问题。胸脐皮瓣无神经伴行，游离移植后感觉恢复差。
（2）皮瓣血管有变异，术前需有备用方案。
【典型病例】
孙某，女，24岁，胸脐-股前外侧联合皮瓣转移修复手部及前臂巨大创面成功（图12-4-4）。手术分二期进行，Ⅰ期清创，Ⅱ期亚急症游离组织移植至受区；游离左足
甲瓣再造拇指，游离右第2足趾再造中指，游离23cm×12cm的股前外侧皮瓣修复掌侧皮肤缺损，游离18cm×10cm的胸脐皮瓣修复手背侧皮瓣缺损。游离长3cm的Y形静脉近端与尺动脉吻合，远端分别与旋股外侧动脉降支及腹壁下动脉吻合，旋股外侧静脉降支与头静脉吻合，腹壁下静脉与尺动脉伴行静脉吻合，
甲瓣跖背动静脉与旋股外侧动静脉降支粗大肌支吻合，其终末支与第2足趾的跖背动静脉吻合。
图12-4-4 胸脐-股前外侧联合皮瓣转移修复手部及前臂巨大创面
A、B.左手部自腕上15cm皮肤缺损，拇指末节缺如，第2、3、4、5掌骨及手指缺损，大鱼际肌尚完整；C、D.移植组织全部成活，手部恢复拿、捏功能。
（王晨霖）