胸脐-背阔肌联合皮瓣
自Harii（1981）报道了联合皮瓣在临床应用以来，该项技术在临床应用逐渐增多。联合皮瓣由三块或两块皮瓣组成，应以创面大小而定，联合皮瓣又分为皮瓣与肌皮瓣两种类型，前者多选用于创面相对表浅、无明显死腔、不需肌瓣充填的创面；而后者多选用于创面相对深、有死腔、需肌瓣充填的创面。由于肌皮瓣血液循环丰富，抗感染作用明显地优于皮瓣。应用肌皮瓣修复创面，可改善局部的血循环，纠正组织缺血缺氧的状态，促进组织的修复。局部的抗生素浓度也易于达到有效的杀菌浓度，有利于预防局部感染。因而，对感染创面应选用肌皮瓣修复。
【适应证】
（1）四肢大面积的纵向软组织缺损，骨与肌腱外露，常规方法难以修复，需行皮瓣移植修复，但单块皮瓣难以满足修复者。
（2）腰、骶部大面积软组织缺损，常规局部转移皮瓣方法难以修复者。
【应用解剖】
1.肌肉 背阔肌是体内最大的三角形扁肌，位于背部和腋部，全肌分为腱性起始部、肌腹和腱性终止部，腱膜起于下六个胸椎、全部腰椎及骶椎棘突和棘上韧带及髂嵴外侧唇的后1/3，也起于最下3～4根肋骨及肩胛下角的背侧面。肌腹扁平宽大，斜向外上，以扁腱止于肱骨结节间沟。在下部，其前缘与腹外斜肌及前锯肌等结合较紧，上部与深层结构结合疏松，易于分离。该肌的血供由肩胛下动脉发出的胸背动脉供给，其纵行进入背阔肌，与胸背神经和1～2条伴行静脉组成约10cm长的神经血管蒂。肩胛下动脉的口径3～4mm，胸背动脉1.5～3mm。皮瓣切取范围可从腋后线至后正中线、肩胛下角至髂嵴，几乎整块肌肉皆能转移或游离。
2.血管
（1）胸脐皮瓣的血供见第9章第十二节。
（2）背阔肌皮瓣与胸脐皮瓣的血供范围相互重叠，胸背动脉的皮肤穿支与腹壁下动脉的脐旁皮肤穿支之间有丰富的血管吻合。因而，可构成联合皮瓣。该皮瓣以胸背血管为蒂向上翻转，可修复上肢大面积的纵向软组织缺损；以腹壁下血管为蒂向下翻转，可修复下肢大面积的纵向软组织缺损；若行携带联合皮瓣，可修复腰、骶部大面积软组织缺损。
下面以腹壁下血管为蒂为例介绍手术方法。
【体位】
取侧卧位（取皮瓣侧在上），腋下垫软枕，防止对侧上肢神经与血管受压。使肩部与手术台呈90°。术侧肢体消毒后用无菌巾包裹，便于术中活动上肢。皮瓣切取完毕后，再依修复受区的需要调整体位。
【麻醉】
全麻，手术分两组进行。
【皮瓣设计】
依背阔肌前缘至耻骨连线为轴线，设计胸脐-背阔肌联合皮瓣，皮瓣应比受区创面稍大1cm（图12-5-1）。
【手术步骤】
1.皮瓣切取 先游离背阔肌皮瓣，应注意大约在肌肉于肱骨止点下5cm处，是血管蒂进入肌皮瓣的位置，应防止损伤。先做皮瓣前缘切口，在背阔肌与前锯肌之间的筋膜面进行分离，就可见到供给背阔肌的胸背动脉和伴行静脉，解剖出至前锯肌的分支，并将其结扎切断，将血管蒂从胸背动、静脉发出处结扎切断，再切开皮瓣上缘与后缘，连同背阔肌一起向胸脐皮瓣游离，至脐平面腹直肌前鞘外侧缘为止。注意保护腹壁下动脉至脐旁皮瓣的皮肤穿支。在皮瓣翻转过程中，应将肌肉与皮瓣行暂时间断缝合，防止在皮瓣翻转过程中肌肉与皮瓣分离，影响皮瓣血供（图12-5-2）。
图12-5-1 皮瓣设计
1.背阔肌皮瓣；2.胸-脐皮瓣
2.受区清创 由另一手术组用盐水纱布暂时填塞创面，等待皮瓣转移。
3.皮瓣转移 将背阔肌皮瓣以胸脐皮瓣为蒂，转移至受区软组织缺损创面，用肌肉部分充填死腔，皮瓣修复皮肤缺损，使创面一期修复。
4.供区创面修复 供区创面争取直接拉拢缝合，对有张力部分，经皮缘两侧纵行打孔减张后再缝合。
5.血管吻合 在受区创缘远端显露一条可供吻合的动脉，将皮瓣与受区创缘缝合固定后，皮瓣连带的胸背动脉与受区动脉在手术显微镜下行端侧或端端吻合。由于皮瓣另端带蒂，背阔肌皮瓣的静脉回流可通过带蒂端，故可不必吻合静脉。
6.局部引流 供区应留置数条引流条，受区由于创面较大，应留置负压引流管。
【注意事项】
1.手术野保护 由于手术过程中要转换体位，消毒铺单后要将巾单适当缝合固定，以防在转换体位过程中，消毒单移位，造成伤口污染。
2.血管吻合方式 由于一端带蒂，联合皮瓣的静脉回流可从带蒂端通过。因而，可采用另端仅吻合一条动脉的方法，不吻合静脉，将其结扎。不会发生皮瓣供血和静脉回流障碍等方面的问题。(https://www.daowen.com)
3.皮瓣大小的确定 皮瓣应比受区创面稍大1cm。但需行腕部血管吻合时，腕部的创面也需皮瓣覆盖，因而，皮瓣纵向设计要多2cm为好。
4.受区清创要彻底 这种创面都有不同程度的感染，因而，重视创面的彻底清创。彻底清除炎性肉芽组织或失活组织，以及术后充分引流等措施，是防止术后感染的重要环节。
5.供区创面的缝合 皮瓣宽度＞10cm时，直接拉拢缝合多有困难，对有张力部分，经皮缘两侧纵行打孔减张后缝合仍有困难者，应采用游离植皮方法修复创面。
6.术后体位 若行腕携带联合皮瓣，1周不宜平卧，以免吻合血管受压影响皮瓣的血供。同时应注意行血管吻合的手腕位置，敷料固定要妥当，防止撕脱。
7.其他
（1）皮瓣面积较大，为减少创面出血，应采用边切取皮瓣，边缝合供区创面的方法，可减少术中出血。
（2）修复肢体创面时，皮瓣较长，多跨过关节，术后要行石膏托制动，防止关节活动影响皮瓣血供。
（3）加强肢体功能锻炼：断蒂后加强肢体功能锻炼，防止吻合血管侧上肢关节僵硬发生。
（4）对急性创伤所致的创面，除火器伤外，只要伤口没有严重的污染，就应争取一期修复，以缩短疗程，减轻痛苦，最大限度地保留有生机的组织，有利于早日进行功能锻炼，有利于肢体功能的恢复。但对火器伤所致的软组织缺损，由于伤后创面污染较重以及火器伤的特殊性，挫伤区和震荡区在伤后短时间内看不出显著的变化，一般在2～3d后始有充血、出血、血栓形成、渗出和水肿等病理改变，坏死组织的界线才逐渐清楚。创面部分坏死组织残留可在行皮瓣移植术时再次清除，使创面尽可能干净，手术易于成功。
图12-5-2 皮瓣切取
A.皮瓣切取（1.血管蒂；2.背阔肌皮瓣；3.胸-脐皮瓣）；B.皮瓣切取（1.背阔肌皮瓣；2.胸-脐皮瓣；3.血管蒂）
【并发症】
1.皮瓣静脉回流欠佳 联合皮瓣的静脉回流可从带蒂端通过。不会发生皮瓣静脉回流障碍，若有发生，多与联合皮瓣牵拉与张力太大有关，应及时检查带蒂端有无受压。应注意蒂部勿形成锐性成角，张力勿太大，若经隧道转移时，隧道要够宽。
2.皮瓣供血不足 多发生在联合皮瓣远侧半，因为近侧为带蒂端，只要没有蒂部受压等因素，近侧皮瓣成活良好。但远侧半血供为受区动脉供血，一旦发生血管危象，会直接影响远侧半皮瓣成活，应及时手术探查，依情况进行相应处理。
3.血管蒂损伤 多发生在胸脐皮瓣端，该皮瓣与背阔肌皮瓣相比，血管口径偏细，血管解剖变异也偏多。我们体会：解剖血管蒂时，多带一些肌袖，有利于保护血管蒂，也有利于手术操作。
【优缺点】
1.优点
（1）背阔肌皮瓣与胸脐皮瓣的血供范围相互重叠，胸背动脉的皮肤穿支与腹壁下动脉的脐旁皮肤穿支之间有丰富的血管吻合。背阔肌肌腹大，血供丰富，因而，很适宜需肌瓣充填的创面或骨外露创面的修复。由于肌皮瓣血液循环丰富，抗感染作用明显地优于皮瓣。应用肌皮瓣修复创面，可改善局部的血循环，纠正组织缺血、缺氧的状态，促进组织的修复。局部的抗生素浓度也易于达到有效的杀菌浓度，有利于预防局部感染。
（2）联合皮瓣，若以胸背血管为蒂向上翻转，可修复上肢大面积的纵向软组织缺损；若以腹壁下血管为蒂向下翻转，可修复下肢大面积的纵向软组织缺损；若行腕携带联合皮瓣，可修复腰、骶部大面积软组织缺损。
（3）皮瓣切取较长，适宜应用植皮和单块皮瓣移植，难以修复的纵向创面。
（4）与吻合血管的游离皮瓣相比，联合皮瓣没有吻合静脉，操作相对简单。静脉回流可从带蒂端通过，不会发生皮瓣静脉回流障碍。
2.缺点 背阔肌切取后虽无明显影响，但上肢的推拉力有不足。因需吻合血管，对技术要求高。
【典型病例】
王某，女，66岁，胸脐-背阔肌联合皮瓣修复腰骶部巨大脂肪肉瘤切除创面成功（图12-5-3）。
图12-5-3 胸脐-背阔肌联合皮瓣修复腰骶部巨大脂肪肉瘤切除创面
A.腰骶部巨大脂肪肉瘤，约14cm×14cm×16cm大小，表面部分组织发黑坏死，曾六次肿瘤切除术，均未成功；B.应用腹壁下动脉为蒂的胸脐皮瓣联合同侧背阔肌皮瓣修复，选择对侧腕部桡动脉，形成一端带蒂另一端吻合血管的腕携带联合皮瓣，12d断蒂，联合皮瓣完全成活；C.受区外形满意，供区愈合良好，未见明显的功能障碍
（张功林）