胸脐-侧胸联合皮瓣
【适应证】
（1）胸脐-侧胸联合皮瓣是利用胸脐皮瓣、侧胸皮瓣在解剖上相邻，切取时可以形成很长的创面，适用于各种原因所致的骨、肌腱、血管、神经外露且单一皮瓣不能修复的四肢超长创面，修复长度一般＞40cm。
（2）本联合皮瓣带背阔肌转移，可以恢复肢体饱满外形；提高抗感染能力；重建上肢屈肘或者伸肘功能。
【应用解剖】
侧胸皮瓣的营养血管来自肱动脉、腋动脉发出的直接皮动脉或者胸背动脉的侧胸皮动脉。胸脐皮瓣的营养血管来自腹壁下动脉，侧胸皮瓣与胸脐皮瓣的远端在解剖上毗邻，切取时可以联合在一起，从而形成联合皮瓣。两者的详细解剖见本书第9章第四节和第十二节。
【体位】
侧仰卧位，手术侧肩背部垫高，上肢略上举并外展，充分显露出腋部。
【麻醉】
全麻。
【皮瓣设计】
参考四个点：第1点为腋窝中点；第2点为腋中线与肋弓的交点；第3点为脐部；第4点为股动脉搏动处。连接此四点，大致为联合皮瓣血管走行的轴线。按照皮肤缺损的情况，把胸脐皮瓣和侧胸皮瓣联合起来设计成一个皮瓣（图12-6-1）。
【手术步骤】
切取联合皮瓣时，先解剖其中的某一部分，可先解剖侧胸皮瓣，然后再解剖胸脐皮瓣。
1.切口
（1）在腋窝处做切口：于深筋膜下找到直接皮动脉（来自腋动脉、肱动脉）或者胸背动脉，再切开皮瓣内侧，沿着血管走行将皮瓣掀向背侧，并保护进入皮瓣的皮支血管，再切开背侧皮肤，在深筋膜下游离皮瓣（图12-6-2A）。
图12-6-1 皮瓣设计
（2）在脐与股动脉搏动点连线的腹壁上（腹壁下动脉的投影）做切口：在腹直肌下显露腹壁下动脉，切开外侧皮肤，沿动脉走行解剖出血管，在脐旁带上进入皮瓣的皮支，再切开内侧皮肤，在深筋膜上游离皮瓣，保护好皮支（图12-6-2B）。
图12-6-2 切口
A.腋窝血管解剖；B.腹壁下血管解剖
2.带蒂转移 以胸背动脉为蒂修复上肢创面（图12-6-3），切断腹壁下血管蒂，腹壁下血管蒂与桡动静脉或者尺动静脉吻合；以腹壁下动脉为蒂，修复下肢创面，切断胸背血管蒂，胸背动脉与下肢知名血管吻合。
3.游离移植 离断两端血管蒂，两个血管蒂与相应的血管吻合。
4.供区处理 直接缝合或者植皮。
图12-6-3 以胸背血管为蒂联合皮瓣(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）做联合皮瓣时先要了解受区血管情况，要尽量找到提供皮瓣血管吻合的血管，同时还要考虑血管吻合不会影响肢体血供。
（2）侧胸-胸脐联合皮瓣尽量先解剖出血管蒂部，顺行解剖，保护进入皮瓣的皮支血管。
（3）带蒂转移时皮瓣蒂部软组织不宜过多，否则术后容易造成血管卡压。
（4）修复创面时，术中一般无法上止血带，加上切取皮瓣、吻合血管，创伤大，费时长，术中失血多，要求尽量缩短手术时间，手术分组同时进行。
【并发症】
1.淋巴管瘘 腋窝处淋巴结丰富，解剖血管蒂可能损伤中央组和外侧组，术后导致淋巴管瘘，创面分泌淡黄色液体，影响创面愈合。预防措施是在保护好血管的情况下，用电刀分离组织，同时避免广泛分离。
2.阑尾炎 胸脐皮瓣选在右侧时，局部创伤可能诱发阑尾炎或者自身的疾病合并了阑尾炎，曾有1例患者术后第1天并发阑尾炎，伤口处亦有疼痛，医师仅认为是切口痛，并给予止痛，掩盖了病情，导致阑尾穿孔引起的腹膜感染。在选择皮瓣时，尽量选择左侧，避免切口处掩盖阑尾炎或者诱发阑尾炎。
3.创面不愈合 切口不愈合多见于感染和广泛剥离后强行缝合，而尤后者多见，往往为了减少创面，术中避免植皮，在供区的创面上潜行剥离皮下深筋膜，然后拉拢缝合创面，术后拉拢的创面出现坏死、裂开、潜行剥离的皮肤慢性渗液，与下面的组织不相黏合。术中勿多剥离皮肤，该植皮就植皮。对于感染，关键是术中无菌操作，感染时及时引流。
【优缺点】
1.优点
（1）胸脐-侧胸联合皮瓣可以制成超长皮瓣，切取长度可以长于40cm以上，可以修复四肢单一皮瓣不能修复的创面。侧胸端带蒂可以修复整个上肢创面，胸脐端带蒂可以修复大腿至小腿的创面。
（2）联合皮瓣血管比较恒定，解剖相对容易。
（3）皮瓣切取部位皮肤弹性好，创面大部分可以缝合，减轻了创伤。
（4）皮瓣可以携带肌肉重建屈肘功能，也可以提高抗感染能力。
（5）皮瓣两端供血，血供丰富，一端血管出现痉挛或者栓塞，不会整个皮瓣坏死。
2.缺点
（1）皮瓣两端带有血管，要求两端血管都要建立血供，增加了手术难度。皮瓣内没有单一的感觉神经，无法重建感觉。
（2）对于腹部肥胖的患者，皮瓣相对臃肿。
【典型病例】
戴某，男，34岁，因车祸伤及左上肢，胸脐-侧胸联合皮瓣修复上肢创面成功（图12-6-4）。
图12-6-4 胸脐-侧胸联合皮瓣修复上肢创面
A.上肢自上臂上段至手腕处皮肤软组织缺损，肌腱、血管外露，创面长43cm，宽10cm；B.设计侧胸-胸脐皮瓣为45cm×12cm；C.侧胸皮瓣一端带蒂，胸脐一端吻合血管，术后皮瓣成活
（刘俊 范启申）