双肩胛-三角肌联合皮瓣
肩胛皮瓣是以旋肩胛血管为蒂的轴形皮瓣。Gilbert于1979年首先报道行游离移植取得成功。之后，Nassif报道以旋肩胛皮动脉垂直支为血管蒂形成以肩胛骨外侧缘为轴心的游离皮瓣，并称为肩胛旁皮瓣。Batchelor（1987）将双侧肩胛皮瓣联合切取，称为双肩胛皮瓣（Bi-scapular flap），扩大了临床应用范围。张功林（1999）在两块肩胛皮瓣仍不能满足临床应用时，在切取双肩胛皮瓣的基础上又联合切取了三角肌皮瓣，称为双肩胛-三角肌联合皮瓣，在临床应用取得成功。
【适应证】
（1）上肢大面积的纵向软组织缺损，骨与肌腱外露，常规方法难以修复，需行皮瓣移植术，但两块皮瓣难以满足修复者。
（2）头颈部大面积软组织缺损。
【应用解剖】
1.肩胛皮瓣（scapular flap） 详见第9章第三节。皮瓣宽度10cm，长度从三边孔间隙外界（肱三头肌长头外侧）至距棘突2cm（图12-7-1A）。
2.三角肌皮瓣（deltoid flap） 以旋肱后动脉的肌间隙穿支为血供，皮瓣中包含臂上外侧皮神经，可形成具有感觉功能的皮瓣。旋肱后动脉经四边孔间隙，绕肱骨外科颈的后外侧，分出三角肌支和后缘支（肌间隙穿支）。三角肌支除供养三角肌外，尚有一部分较小的终末支穿过三角肌，到达覆盖肌浅面的皮肤，成为肌皮动脉的穿支。后缘支通常有1～2支，斜向外下，从三角肌后缘的肌间隙穿出，直接进入筋膜皮肤（图12-7-1B）。旋肱后动脉在四边孔后方外径平均为3.8mm，伴行的静脉平均外径为3.4mm。后缘支动脉处平均外径为0.8mm，伴行静脉外径为1.2mm。由四边孔至后缘支浅出处血管长约5cm。从肱骨内髁至肩峰之间画纵线，再顺三角肌与胸大肌沟画第2条线，两线相交点为血管蒂从三角肌下的穿出点。应用超声多普勒血流探测仪可探及血管穿出点。在三角肌筋膜之下，从上而下游离皮瓣，可发现营养皮瓣的血管分支。并以此为中心设计皮瓣，皮瓣旋转轴位于四边孔，相当于肩峰角下7cm处，皮瓣远端可达鹰嘴上5cm，宽度不超过8cm为宜。
图12-7-1 应用解剖
A.肩胛与三角肌皮瓣（1.肩胛皮瓣；2.三角肌皮瓣）；B.三角肌皮瓣（1.三角肌；2.三角肌皮瓣；3.血管蒂）
3.双肩胛皮瓣之间的血管吻合 解剖学资料表明，两肩胛皮瓣之间有丰富的血管吻合，双侧肩胛皮瓣可同时切取，移植后两肩胛皮瓣之间的皮桥不会发生坏死。经三边孔间隙和四边孔间隙穿出的血管之间也有丰富的血管吻合，当肢体大面积软组织缺损，两块皮转移或移植难以满足修复时，还可再联合切取三角肌皮瓣，形成双肩胛-三角肌联合皮瓣，采用一端带蒂另一端吻合血管的方法修复受区创面。中间一块肩胛皮瓣的血管结扎不吻合，由两端的皮瓣通过吻合支供血，不会发生中间这块皮瓣的坏死。
【体位】
俯卧位。联合皮瓣带蒂端肢体消毒后用无菌巾包裹，便于术中活动上肢。皮瓣切取完毕后，再依修复受区的需要调整体位。
【麻醉】
全麻。
【皮瓣设计】
根据受区创面需要，按常规方法设计肩胛皮瓣，将两皮瓣横向相连，并向一侧三角肌皮瓣延伸。可以一侧肩胛皮瓣为蒂，也可以三角肌皮瓣为蒂。联合皮瓣应比受区创面稍大1cm（图12-7-2）。
图12-7-2 皮瓣设计
1.双侧肩胛皮瓣；2.三角肌皮瓣
【手术步骤】
以右侧三角肌皮瓣为蒂为例。
1.皮瓣切取 按术前设计先行左侧肩胛皮瓣切取。切开皮瓣外上缘至深筋膜层，向外侧牵开三角肌后缘，显露大圆肌和小圆肌。肌间可扪及间隙，并能触到或看见旋肩胛动脉的搏动。沿小圆肌表面向下缘解剖，钝性分离疏松脂肪结缔组织，即可在小圆肌下缘显露血管蒂。循血管蒂向肩胛骨腋缘解剖分离，直至旋肩胛动脉出三边间隙处，可见发至肌肉的深支，予以结扎切断。结扎切断旋肩胛动、静脉血管蒂，肩胛皮瓣携带血管蒂，从左向右紧贴深筋膜面横过后正中线向右侧肩胛皮瓣解剖（图12-7-3）。
图12-7-3 皮瓣切取
1.血管蒂；2.双侧肩胛皮瓣；3.三角肌皮瓣
2.皮瓣翻转 将左侧肩胛皮瓣解剖至右侧三边孔，结扎切断到右侧肩胛皮瓣的旋肩胛血管蒂分支，皮瓣切口继续向三角肌皮瓣延伸，向上牵拉三角肌显露出自四边孔的血管蒂。保护好至三角肌皮瓣的血管蒂，切开三角肌皮瓣。一边向右切开翻转皮瓣，一边将供区创面行间断缝合，以减少供区创面出血（图12-7-4）。
3.受区清创 由另一手术组进行受区清创，去除坏死与炎性肉芽组织，冲洗伤口后，用盐水纱布暂时填塞创面，等待皮瓣转移。
图12-7-4 皮瓣向右翻转
1.双肩胛皮瓣；2.三角肌皮瓣
4.皮瓣转移 将联合皮瓣，以三角肌皮瓣为蒂，转移至受区修复软组织缺损创面，使创面一期修复。
5.供区创面修复 供区创面争取直接拉拢缝合，对有张力部分，经皮缘两侧纵行打孔减张后再缝合，有张力部分行中厚游离植皮修复。
6.血管吻合 在受区创缘远端显露一条可供吻合的动脉，将皮瓣与受区创缘缝合固定后，皮瓣连带的旋肩胛背动脉与受区动脉，在手术显微镜下行端侧或端端吻合。由于皮瓣另一端带蒂，肩胛皮瓣的静脉血可通过带蒂端回流，故可不必吻合静脉。(https://www.daowen.com)
7.局部引流 供区应留置数条引流条，受区由于创面较大，应留置负压引流管。
【注意事项】
（1）旋肩胛皮动脉穿出三边间隙后分支较多，此处皮下组织较致密，解剖分离容易损伤血管。三边间隙内脂肪纤维组织疏松，通过钝性分离容易显露血管束，因此，切取皮瓣宜先在三边间隙内显露血管蒂。断蒂后，此端为吻合血管端，保护好血管蒂再向带蒂端解剖。
（2）如果需要更长的血管蒂，可循肩胛下动脉追寻解剖到腋动脉。从腋部另做切口，切断胸背动脉后，再向腋动脉分离，断蒂后将肩胛下动脉送出三边间隙。这样操作较安全，可防止在显露过程中造成血管蒂损伤。
（3）解剖旋肩胛血管蒂宜贴肩胛骨腋缘。此处解剖必须仔细，顺肌肉表面进行分离，以免损伤蒂部血管。
（4）供区修复以直接缝合为好，尽量避免植皮（因肩胛区诸多肌肉活动影响皮片成活）。如需植皮覆盖创面，植皮勿太薄，以免影响供区功能。对有张力部分，经皮缘两侧纵行打孔减张后有利于缝合。
（5）手术野的保护：由于手术过程中要转换体位，消毒铺单后要将巾单适当缝合固定，以防在转换体位过程中，消毒单移位，造成伤口污染。
（6）血管吻合方式：由于一端带蒂，联合皮瓣的静脉回流可从带蒂端通过。因而，可采用另一端仅吻合一条动脉的方法，不吻合静脉，将其结扎。不会发生皮瓣供血和静脉回流障碍等方面的问题。
（7）受区清创要彻底：这种创面都有不同程度的感染，因而，要重视创面的彻底清创，彻底清除炎性肉芽组织或失活组织以及术后充分引流等措施，是防止术后感染的重要环节。
（8）皮瓣面积较大，为减少创面出血，应采用边切取皮瓣、边缝合供区创面的方法，可减少术中出血。
（9）皮瓣较长，多跨过关节，术后要行石膏托制动，防止关节活动影响皮瓣血供。
（10）皮瓣成活后要加强伤侧肢体功能锻炼，防止吻合血管侧上肢关节僵硬发生。
（11）应根据受区创面大小的需要，能用双侧肩胛联合皮瓣修复时则不要同时切取三角肌皮瓣，当肢体大面积软组织缺损，两块皮转移或移植难以满足修复时，再联合切取三角肌皮瓣。
（12）三角肌是上肢重要的外展肌，腋神经在四边孔处向后上方发出分支支配小圆肌，主干进入三角肌，术中注意不要损伤腋神经。
【并发症】
1.皮瓣静脉回流欠佳 联合皮瓣的静脉回流可从带蒂端通过，不会发生皮瓣静脉回流障碍，若有发生，多与联合皮瓣牵拉与张力太大有关，应及时检查带蒂端有无受压。应注意蒂部勿形成锐角，张力勿太大，若经隧道转移时，隧道要够宽。
2.皮瓣供血不足 多发生在联合皮瓣远侧半，因为近侧为带蒂端，只要没有蒂部受压等因素，近侧皮瓣成活良好。但远侧半血供为受区动脉供血，一旦发生血管危象，会直接影响远侧半皮瓣成活，应及时手术探查，依情况进行相应处理。
3.血管蒂损伤 多发生在三边间隙解剖旋肩胛皮动脉时。我们体会：解剖旋肩胛血管蒂宜贴肩胛骨腋缘，顺肌肉表面进行分离，以免损伤蒂部血管。
【优缺点】
1.优点
（1）不论是肩胛皮瓣还是三角肌皮瓣，血管蒂相对恒定，部位表浅，易于显露，血管口径较粗，适宜行血管吻合。
（2）皮瓣切取较容易，供区较隐蔽，切取后供区无功能影响。肩胛区皮肤无毛，真皮较厚，质地良好，皮下脂肪组织较薄，厚度适中，是临床上应用较为广泛的皮肤供区。
（3）两肩胛皮瓣之间有丰富的血管吻合，经三边孔间隙和四边孔间隙穿出的血管之间也有丰富的血管吻合，因而可形成双肩胛-三角肌联合皮瓣，采用一端带蒂另一端吻合血管的方法修复受区创面。中间一块肩胛皮瓣的血管结扎不吻合，由两端的皮瓣通过吻合支供血，不会发生中间这块皮瓣的坏死。
（4）根据受区创面的需要，联合皮瓣能以肩胛血管为蒂行带蒂旋转，也可以三角肌皮瓣的血管蒂行带蒂旋转，可修复上肢大面积的纵向软组织缺损。
（5）皮瓣切取较长，适宜修复单块或两块皮瓣移植方法难以修复的纵向创面。
（6）与吻合血管的游离皮瓣相比，联合皮瓣没有吻合静脉，操作相对简单。静脉回流可从带蒂端通过。不会发生皮瓣静脉回流障碍。
2.缺点
（1）因需吻合血管，对技术要求高。
（2）没有肌皮瓣血液循环丰富，抗感染作用不及肌皮瓣。不适宜修复需组织充填的创面。
（3）在某些患者，尤其是女性，此区皮下脂肪较厚，皮瓣显得臃肿。
【典型病例】
李某，男，30岁。因右上肢毁损伤4小时入院。检查：右前臂中段以远缺失，近端从肘关节上15cm以远环形软组织缺损，尺、桡骨残端及肘关节后侧部分骨外露，为保留肘关节，局部单块皮瓣转移尚难满足修复，以双侧三边孔为连线，从肩背部横行设计出双肩胛皮瓣，再将皮瓣向三角肌延伸，形成双肩胛-三角肌联合皮瓣（9cm×65cm）。先切开皮瓣远端，顺其逆行解剖至四边孔处，游离出旋肱后动、静脉，从其主干处结扎切断。解剖至同侧三边孔时，将供给左肩胛皮瓣的皮支血管结扎切断，继续向对侧三边孔解剖，横过后正中线，皮瓣游离至三边孔时，应注意保护从三边孔由旋肩胛动脉发出的肩胛皮动脉分支。将联合皮瓣转移至受区修复受区创面，将三角肌皮瓣连带的旋肱后动脉与受区尺侧副动脉在手术显微镜下行端端吻合，术后随访3年，受区外形及残端功能恢复满意。
（张功林）