肩胛-背阔肌-胸脐联合皮瓣
自Harii（1981）报道了联合皮瓣在临床应用以来，该项技术在临床应用逐渐增多。联合皮瓣由三块或两块皮瓣组成，应以受区创面大小而定。联合皮瓣又分为皮瓣与肌皮瓣两种类型，前者多适用于创面相对表浅、无明显死腔、不需肌瓣充填的创面；而后者多适用于创面相对深、有死腔、需肌瓣充填的创面。由于肌皮瓣血液循环丰富，抗感染作用明显地优于皮瓣。应用肌皮瓣修复创面，可改善局部的血循环，纠正组织缺血缺氧的状态，促进组织的修复。局部的抗生素浓度也易于达到有效的杀菌浓度，有利于预防局部感染。因而，对感染创面应选用肌皮瓣修复。
【适应证】
下肢大面积的纵向软组织缺损，骨与肌腱外露，常规方法难以修复，需行皮瓣移植术，但单块或两皮瓣难以满足修复者。
【应用解剖】
1.背阔肌皮瓣 详见第13章第六节。
2.胸脐皮瓣 详见第9章第十二节。
3.肩胛皮瓣 详见第9章第三节。
背阔肌皮瓣与肩胛皮瓣的血供分别由腋动脉发出的肩胛下动脉的两个分支供血，即由旋肩胛动脉和胸背动脉供血，同属一个血管蒂，即均由肩胛下动脉供血（图12-8-1）。因而，根据受区需要，这两个皮瓣可联合切取。由于胸背动脉的皮肤穿支与腹壁下动脉的胸脐皮肤穿支之间有丰富的血管吻合，背阔肌皮瓣与胸脐皮瓣的血供范围相互重叠，因而，可构成肩胛-背阔肌-胸脐联合皮瓣。该皮瓣以腹壁下血管为蒂向下翻转，可修复下肢大面积的纵向软组织缺损。
【体位】
侧卧位（取皮瓣侧在上），腋下垫软枕，防止对侧上肢神经与血管受压。使肩部与手术台呈90°。术侧上肢体消毒后用无菌巾包裹，便于术中活动上肢。背阔肌皮瓣与肩胛皮瓣切取完毕后，再调整为平卧位。
【麻醉】
全麻，手术分两组进行。
【皮瓣设计】
依背阔肌前缘至耻骨连线为轴线，设计胸脐-背阔肌联合皮瓣，按常规方法设计肩胛皮瓣，皮瓣应比受区创面稍大1cm（图12-8-2）。
图12-8-1 联合皮瓣血供
1.旋肩胛动脉与肩胛皮瓣；2.胸背动脉与背阔肌皮瓣
【手术步骤】
1.切取肩胛皮瓣与背阔肌皮瓣 先从腋部游离肩胛下动脉及其旋肩胛动脉和胸背动脉；然后，切取肩胛皮瓣。按术前设计切开肩胛皮瓣内侧缘至深筋膜层，由内向外将皮瓣解剖至三边间隙处，循血管蒂向肩胛骨腋缘解剖分离，与腋部游离肩胛下动脉及其旋肩胛动脉和胸背动脉的切口相连，使旋肩胛动、静脉血管蒂与肩胛皮瓣相连。牵开三角肌后缘与大圆肌和小圆肌，使三边间隙扩大，将肩胛皮瓣经三边间隙穿向腋部。在保护好旋肩胛血管的前提下，顺胸背血管解剖背阔肌皮瓣。应注意大约在背阔肌于肱骨止点下5cm处，是血管蒂进入肌皮瓣的位置，应防止损伤。先做皮瓣前缘切口，在背阔肌与前锯肌之间的筋膜面进行分离，结扎切断至前锯肌的分支。此时可结扎切断肩胛下血管，连同旋肩胛动脉及其肩胛皮瓣向背阔肌皮瓣解剖。为减少出血，将肩胛皮瓣供区行间断缝合（图12-8-3）。
图12-8-2 皮瓣设计
A：1.肩胛皮瓣；2.背阔肌皮瓣。B：1.胸脐皮瓣；2.腹壁下血管
图12-8-3 皮瓣切取
1.肩胛皮瓣；2.肩胛下血管；3.背阔肌皮瓣
2.切取胸脐皮瓣 将肩胛-背阔肌皮瓣纵向间断缝合在一起，保护好血管蒂。按术前皮瓣设计切口线在深筋膜下向胸脐皮瓣游离，至脐平面腹直肌前鞘外侧缘为止。从腹股沟处切开皮瓣并显露供给胸脐皮瓣的腹壁下血管，切开腹直肌，从肌内将腹壁下血管解剖至胸脐穿支处，皮瓣连带部分腹直肌前鞘和腹直肌将胸脐皮瓣切至耻骨联合处，完成胸脐皮瓣的切取（图12-8-4A）。
3.受区清创 由另一手术组进行受区清创，去除坏死与炎性肉芽组织并在受区准备好可供与皮瓣吻合的血管。冲洗伤口后，用盐水纱布暂时填塞创面，等待皮瓣转移。
4.皮瓣转移 保护好腹壁下动静脉以及至胸脐皮瓣的皮肤穿支。将联合皮瓣以胸脐皮瓣为蒂，转移至受区软组织缺损创面，用肌腹部分充填死腔，皮瓣修复皮肤缺损，使受区创面一期修复（图12-8-4B）。
5.供区创面修复 供区创面争取直接拉拢缝合，对有张力部分，经皮缘两侧纵行打孔减张后再缝合，必要时行小块中厚游离皮片移植修复供区创面。对胸脐皮瓣的供区，要加强腹直肌前鞘的修复，在半环线以下勿切取前鞘，防止发生腹壁切口疝。
图12-8-4 皮瓣切取与转移(https://www.daowen.com)
A.皮瓣切取（1.肩胛皮瓣；2.背阔肌皮瓣；3.胸脐皮瓣）；B.皮瓣转移（1.胸脐皮瓣；2.背阔肌皮瓣；3.肩胛皮瓣）
6.血管吻合 在受区创缘远端将皮瓣携带的肩胛下动、静脉与受区血管相吻合。
7.局部引流 供区应留置数条引流条，受区由于创面较大，应留置负压引流管。
【注意事项】
1.手术野的保护 由于手术过程中要转换体位，消毒铺单后要将巾单适当缝合固定，以防在转换体位过程中，消毒单移位，造成伤口污染。
2.防止蒂部受压 由于一端带蒂，带蒂端皮瓣不需吻合血管，皮瓣血供由腹壁下血管供给，再加另一端肩胛下动、静脉分别与受区血管吻合，皮瓣的成活没问题。但由于连同肩胛和背阔肌皮瓣一起带蒂旋转180°，要注意保护胸脐皮瓣的血管蒂，防止在旋转过程中形成锐角或局部压迫，影响胸脐皮瓣的血供。
3.皮瓣大小的确定 皮瓣应比受区创面稍大1cm，以防术后局部肿胀影响皮瓣血供。
4.受区清创要彻底 这种创面都有不同程度的感染，因而，要重视创面的彻底清创，彻底清除炎性肉芽组织或失活组织以及术后充分引流等措施，是防止术后感染的重要环节。
5.供区创面的缝合 皮瓣宽度＞10cm时，直接拉拢缝合多有困难，对有张力部分，经皮缘两侧纵行打孔减张后缝合仍有困难者，应采用游离植皮方法修复创面。
6.其他
（1）联合皮瓣面积较大，为减少创面出血，应采用边切取皮瓣，边缝合供区创面的方法，可减少术中出血。
（2）皮瓣较长，多跨过关节，术后要行石膏托制动，防止关节活动影响皮瓣血供。
（3）加强肢体功能锻炼：断蒂后加强肢体功能锻炼，防止吻合血管侧上肢关节僵硬发生。
（4）在切取胸脐皮瓣时，为防止血管蒂损伤，可连带部分腹直肌前鞘和切取部分腹直肌作为肌袖，保护胸脐皮瓣血管蒂。
（5）对急性创伤所致的创面，除火器伤外，只要伤口没有严重的污染，就应争取一期修复，以缩短疗程，减轻痛苦，最大限度地保留有生机的组织，有利于早日进行功能锻炼，有利于肢体功能的恢复。但对火器伤所致的软组织缺损，由于伤后创面污染较重以及火器伤的特殊性，挫伤区和震荡区在伤后短时间内看不出显著的变化，一般在2～3d后始有充血、出血、血栓形成、渗出和水肿等病理改变，坏死组织的界限才逐渐清楚。创面部分坏死组织残留可在行皮瓣移植术时再次清除，使创面尽可能干净，手术易于成功。
（6）皮瓣包扎时应对三块皮瓣分别开窗，分别观察皮瓣血供情况。
（7）该联合皮瓣由三块皮瓣组成，但应以受区创面大小而定，能用两块皮瓣修复时，就不用3块皮瓣修复。
【并发症】
1.皮瓣血管危象 多发生在肩胛皮瓣与背阔肌皮瓣。要重视血管吻合操作技术。尽管所吻合的血管口径较粗，仍坚持要在手术显微镜下操作。因受区血管有创伤，要行认真细致的镜下血管清创，去除损伤段血管，以保证吻合血管的质量。
2.皮瓣供血不足 多发生在联合皮瓣远侧半，因为近侧为带蒂端，只要没有蒂部受压等因素，近侧皮瓣成活良好。但远侧半血供为受区动脉供血，一旦发生血管危象，会直接影响远侧半皮瓣成活。应及时检查带蒂端有无受压，注意蒂部勿形成锐角，张力勿太大，若经隧道转移时，隧道要够宽。
3.血管蒂损伤 多发生在胸脐皮瓣端，该皮瓣与背阔肌皮瓣相比，血管口径偏细，血管解剖变异也偏多。我们体会：解剖血管蒂时，多带一些肌袖，有利于保护血管蒂，也有利于操作。即由旋肩胛动脉和胸背动脉供血，同属一个血管蒂，即均由肩胛下动脉供血。该皮瓣以腹壁下血管为蒂向下翻转，可修复下肢大面积的纵向软组织缺损。
【优缺点】
1.优点
（1）背阔肌皮瓣与肩胛皮瓣的血供分别由腋动脉发出的肩胛下动脉的两个分支供血，因而，根据受区需要，这两个皮瓣可联合切取。由于胸背动脉的皮肤穿支与腹壁下动脉的胸脐皮肤穿支之间有丰富的血管吻合，背阔肌皮瓣与胸脐皮瓣的血供范围相互重叠，因而，可构成肩胛-背阔肌-胸脐联合皮瓣。联合皮瓣很适宜修复下肢纵向大面积软组织缺损。
（2）背阔肌肌腹大，血供丰富，因而，很适宜需肌瓣充填的创面或骨外露创面的修复。由于肌皮瓣血液循环丰富，抗感染作用明显地优于皮瓣。应用肌皮瓣修复创面，可改善局部的血循环，纠正组织缺血缺氧的状态，促进组织的修复。局部的抗生素浓度也易于达到有效的杀菌浓度，有利于预防局部感染。
（3）皮瓣的血管相对恒定，易于显露。血管口径较粗，适宜行血管吻合。
（4）多块皮瓣联合，仅行一处血管吻合，小血管吻合操作相对简单。
2.缺点 因需吻合血管，对技术要求高。供区背阔肌切取后虽无明显影响，但上肢的推拉力有不足。
【典型病例】
张某，男，17岁。因车祸致右下肢纵向大面积软组织缺损4h入院。检查：右下肢从腹股沟至足背大面积软组织缺损，长95cm，宽8～15cm，股动、静脉和股神经部分外露，胫骨上部和髌骨部分骨质和肌腱外露，胫骨结节和髌骨表面部分骨质缺损，整个创面污染较重。设计肩胛-背阔肌-胸脐皮瓣联合皮瓣（12cm×80cm）。先切取肩胛和背阔肌皮瓣，将肩胛和背阔肌皮瓣向下翻转至脐平面；再切取以腹壁下动脉为血供的胸脐皮瓣，显露出腹壁下动脉和伴行静脉，连同肩胛皮瓣和背阔肌皮瓣一起带蒂旋转180°，修复受区创面，将另一端连带的肩胛下动、静脉分别与受区胫前动、静脉相吻合，供区创面直接缝合。联合皮瓣全部成活。术后随访3年，供区愈合满意，受区肢体功能恢复满意。
（张功林）