肩胛-侧胸-背阔肌联合皮瓣
范启申（1985）创始了肩胛、侧胸联合皮瓣移植术的临床应用治疗，1992年勾景平、徐传达、范启申等教授又对此联合皮瓣应用区域进行了解剖学研究并进行了报道。以上述研究成果为基础，旨在解决巨大范围复杂类型组织缺损创面一次成形覆盖之目的，韩凤山等于1996年完成了肩胛、侧胸、背阔肌皮瓣联合移植术的临床应用，获得了肯定性临床效果，并且进行多次临床应用报道。
【适应证】
（1）损伤区复合性组织缺损范围巨大，单一组血管供血的皮瓣不能完全覆盖创面者。
（2）肢体复合性组织缺损范围巨大，呈环形或是不同侧面，单叶皮瓣覆盖对折角度大，可发生对折远侧半皮瓣坏死者。
（3）利用背阔肌容量大、血供丰富的优点，实现了对巨大感染、营养不良、死腔创面的深层覆盖者。
【应用解剖】
（1）肩胛、侧胸、背阔肌皮瓣成形术供血基础缘于肩胛下动脉的分支。肩胛下动静脉自腋动静脉发出2～3cm后分出旋肩胛动静脉，穿出三边间隙后，其浅支在肩胛部筋膜内分为内横支、斜支和降支，横支与肩胛冈平行，降支沿肩胛骨外缘下行，这些皮支供应肩胛下角以上背阔肌表面及肩胛部皮肤。
（2）肩胛下动静脉主干向下移行为胸背动静脉，在距腋后壁下方10cm，相当于肩胛骨下角处，胸背动静脉进入背阔肌，分为内、外两支，外侧支沿背阔肌外缘2～3cm内下行，并发出肌皮动脉穿支分布于侧胸部皮肤；另外肩胛下动静脉或胸背动静脉还发出胸外侧动静脉，为背阔肌前方的侧胸部提供营养。
（3）肩胛、侧胸、背阔肌联合皮瓣的解剖学基础是利用肩胛下动静脉所发出的旋肩胛、背阔肌及侧胸营养分支，以肩胛下动静脉主轴为蒂，根据受区需要完成整块或分叶状切取，形成肩胛、侧胸、背阔肌联合皮瓣。
【体位】
侧卧位，上臂外展90°。
【麻醉】
全麻。
【皮瓣设计】
（1）术前用Doppler血流探测仪或血管三维彩色超声探测并描绘肩胛下动脉及旋肩胛动脉、胸背动脉分支走行，遵循血供分布设计皮瓣。
（2）根据创面的形状、受区血管吻合点来决定应取皮瓣的侧别，最好用“样布”比照着创面图形与大小描绘应取皮瓣的图形，以求最大限度的创面成形效果。
【手术步骤】
（1）在腋顶部行Z形切口，沿切口线，切开皮肤、皮下组织，解剖显露腋动静脉、肩胛下动静脉及其旋肩胛动静脉和胸背动静脉的分支。
（2）于三边间隙处切断大圆肌，游离出旋肩胛动静脉。切断背阔肌近端，而后进行皮瓣的切取。皮瓣前界是腋前线或锁骨中线，后界达脊椎线，上界平肩胛冈，下界达髂嵴。按照画线从皮瓣外周向蒂部方向切取分离，完成了肩胛下动静脉为蒂的肩胛侧胸背阔肌联合皮瓣。分叶状皮瓣切取时以肩胛下动静脉为蒂，切取完成旋肩胛动静脉、胸背动静脉分支供血下的两个独立皮瓣。(https://www.daowen.com)
（3）切断肩胛下动静脉，将联合皮瓣移植到受区，肩胛下动静脉与受区动静脉吻合，移植皮瓣完成对受区创面修复。
（4）供区用整张均匀一致中厚皮植入，铺皮时臂置于充分上举位，包扎充分均匀，打包力量适度。术后上臂充分伸展舒适位支具固定。
【注意事项】
（1）术前患者生命体征平稳，脏器功能及机体内环境正常，无贫血和低蛋白血症，无血管病史，青壮年为好，伤前身体素质好能够耐受手术。不允许不平稳状态受此手术。
（2）肩胛下静脉口径偏大，往往与受区血管口径不相匹配或是血管蒂长度不足，为此应做好血管移植供区的准备，避免拖延皮瓣断血后血供再建的时间。
（3）肩胛下动静脉起于腋动静脉，而旋肩胛动静脉和胸背动静脉直接由肩胛下动静脉发出率为83%～97%，为了保证皮瓣安全使用，在联合皮瓣切取前，必须在腋下切口中解剖确认出肩胛下动静脉分出旋肩胛下动静脉和胸背动静脉，如有变异应放弃手术。
（4）切取背阔肌皮瓣首先从外侧切口进入，找出背阔肌的前缘，分离掀起，在背阔肌与前锯肌之间间隙分离，注意多采取钝性解剖，可大大减少出血量。经背阔肌层分离会增加创面出血，暂时性切断的大圆肌在皮瓣切取完成后，缝合修复，保留了该肌肉功能。
【优缺点】
1.优点
（1）肩胛下动静脉其肩背分支解剖较恒定，皮瓣可切取面积大，可设计成巨宽、巨长、也可取成分叶状，优选巨大复杂创面表面成形，皮瓣所含的背阔肌瓣利于深度死腔的覆盖填充及营养，由于皮瓣血供丰富，更适合于重度损伤创面的修复。皮瓣色泽好，皮肤质地适中。
（2）肩胛下血管及其分支旋肩胛和胸背动静脉血管外径粗。供区较隐蔽。
2.缺点 皮瓣不具备感觉神经，有待受区感觉神经长入，重建感觉时间长。
【典型病例】
毕某，女，36岁，巨宽型联合皮瓣修复全头颅创面成功（图12-9-1）。
图12-9-1 巨宽型联合皮瓣修复全头颅创面
A.前至上眼睑，后至枕骨结节下1.5cm，两侧达耳郭中部全部撕脱，形成40cm×38cm颅骨外露创面；B.设计肩胛、侧胸、背阔肌联合皮瓣；C.皮瓣已掀起；D.皮瓣全部成活；E.术后皮瓣厚度恰似正常头皮，与颅骨愈合紧密；F.供区植皮愈合成形好
（韩凤山）