下腹-侧胸-背外侧联合皮瓣
临床上因创伤致大面积软组织缺损，并非少见，此时做单一部位的皮瓣往往难以一次修复。范启申根据旋肩胛下动脉分为旋肩胛动脉、侧胸动脉及胸背动脉的特点，首次设计出吻合肩胛下动脉的肩胛-侧胸联合皮瓣，开创了躯干部联合皮瓣移植的先河。其后，韩风山报道了应用肩胛、侧胸、背阔肌皮瓣联合移植术，周明武报道应用跨供区联合皮瓣修复四肢大面积皮肤软组织缺损，刘俊报道应用胸脐皮瓣与侧胸皮瓣联合修复上肢超长软组织缺损。许亚军于1997年报道应用下腹-侧胸-背外侧联合皮瓣的临床应用。总结了躯干部联合皮瓣的血管蒂大体有两种形式：一种为皮瓣仅有一组血管蒂，皮瓣联合移植的解剖学基础是充分利用皮瓣血管所属各个分支所支配的区域，扩大皮瓣的切取范围，如肩胛-侧胸联合皮瓣；一种是采用两组血管，分别位于皮瓣的两端，利用两组血管在皮瓣内跨区域的血管交通，增加皮瓣的切取面积，如下腹-侧胸-背外侧联合皮瓣。
【适应证】
（1）一端带蒂，一端作血管吻合，适合修复上肢超长软组织缺损，最大切取长度可达70cm。
（2）两端血管均做游离，适合修复手掌手背或四肢环形软组织缺损及四肢超长软组织缺损。
【应用解剖】
下腹-侧胸-背外侧联合皮瓣切取区域有许多血管参与皮瓣的供血构成，皮瓣下端有旋髂浅动脉、旋髂深动脉、腹壁浅动脉、腹壁下动脉、髂腰动脉，中部有腹壁上动脉、肋间动脉，皮瓣上端有胸背动脉、侧胸动脉等，皮瓣中部的血管虽然也参与皮瓣的供血构成，但因皮瓣血管可互相代偿，利用上端的血管及下端的血管完全可替代皮瓣中部的血管满足皮瓣的血供。目前临床报道应用该联合皮瓣的血管蒂，上端均采用胸背-侧胸动脉为蒂，下端根据手术的需要及术者自己喜好可采用旋髂深动脉及腹壁下动脉两种，至于腹壁浅动脉、旋髂浅动脉，因口径较细，解剖变异多，目前已很少应用，髂腰动脉位置很深，解剖多有不便，目前也无相应的报道。采用腹壁下动脉为蒂时将皮瓣下方设计至胸脐皮瓣区域，采用旋髂深动脉为蒂时将皮瓣下方设计髂腰部下腹部区域即下腹部皮瓣区域。下面介绍常用的血管解剖。
1.旋髂深动脉 详见第22章第十三、十四、十五节。
2.腹壁下动脉 详见第9章第十二节。
3.胸背动脉及侧胸支 详见第13章第六节。
4.动脉吻合支 如皮瓣上端以胸背动脉为蒂，下端以旋髂深动脉设计皮瓣，参与皮瓣血供的主要吻合支有肋间动脉、髂腰动脉、腹壁浅动脉、旋髂浅动脉等吻合，髂腰动脉是胸背动脉与旋髂深动脉在髂腰部的主要吻合血管。如皮瓣上端以胸背动脉，下端以腹壁下动脉为蒂，皮瓣行程中参与供血构成的血管有胸外侧动脉，侧胸动脉，肋间动脉，腹壁上动脉等，腹壁上动脉是胸背动脉与腹壁下动脉在侧胸上腹部的主要吻合血管。
【体位】
先取侧卧，后取仰卧位进行。
【麻醉】
全麻。
【皮瓣设计】
皮瓣设计有两种：一种是皮瓣上端以胸背动静脉为蒂，下端以腹壁下动静脉为蒂，皮瓣上段设计于背阔肌皮瓣区域，中间经季肋部脐旁至下腹，皮瓣形状为S形；另一种是皮瓣上端仍以胸背动静脉为蒂，下端以旋髂深动脉为蒂，皮瓣上段设计于背阔肌皮瓣区域，中间向髂腰部延伸，然后弧向下腹部，皮瓣形状为月牙形。具体应依受区需要相应设计皮瓣，作者主张皮瓣设计不宜太宽，切取后以直接缝合为原则，在皮瓣下段设计时，以前一种皮瓣的前缘，设计为后一种皮瓣的前缘，这样在术中需要改变时可立即施行（图12-10-1）。
图12-10-1 下腹-侧胸-背外侧联合皮瓣血管解剖
【手术步骤】
1.皮瓣上段切取 取侧卧位，沿皮瓣设计线前缘切开，自深筋膜深面掀起，暴露背阔肌前缘，进而将该肌肉掀起，暴露胸背动脉及侧胸动脉，尽可能向上解剖，暴露二血管的解剖联系后，将侧胸动脉解剖至皮瓣中段第11、12肋间，注意保护肋间动脉、髂腰动脉、腹壁上动脉等与侧胸动脉的汇合支及肌皮穿支，如侧胸动脉无明显皮支穿出，也应将分离足够长，备用作血管吻合，然后解剖分离胸背动脉，根据需要解剖其内侧支与外侧支及肌皮穿支。一般切取时可携带部分背阔肌以防皮支损伤并增加皮瓣血供，也可将背阔肌完全保留，制作成穿支皮瓣。
2.皮瓣下段切取 在上段皮瓣完全游离后，保留胸背动脉于原位不作断蒂，再切取下段皮瓣。先作腹股沟解剖，暴露股动静脉及髂外动静脉，进而显露腹壁下动静脉及旋髂深动静脉，根据二血管口径的大小选定相应血管蒂，如果以腹壁下动静脉为蒂，即先切开皮瓣的外缘，按切取胸脐皮瓣完成手术操作，如以旋髂深动静脉为蒂，则先切开皮瓣的前缘按下腹部皮瓣切取步骤操作。
3.皮瓣转移 在上下段皮瓣均游离，保留两端的血管，用血管夹分别间歇阻断两端血管，一方面观察皮瓣的血液循环，一方面促进各吻合交通支间短路的开放，在受区清创后，将皮瓣转移至受区。作者所实施的病例中有两种处理方式，一种是近端带蒂转移，将皮瓣转移至受区创面后，远端血管蒂与受区动静脉作吻合，另一种方式是皮瓣做游离移植，两端血管蒂均与受区动静脉作吻合。
4.供区闭合 皮瓣转移或断蒂后，供区尽量直接缝合，季肋部张力可能过高，必要时取全厚皮肤植皮。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）皮瓣宽度不宜过宽，尤其季肋部，成人最大宽度不宜超过12cm，供区应尽量直接缝合。
（2）皮瓣下段既可以腹壁下动静脉为蒂，也可以旋髂深动静脉为蒂，选择时根据术者经验，术中血管蒂的大小、供区皮瓣的厚薄程度及受区创面的需要灵活选定。
（3）无论是皮瓣上段的切取，还是皮瓣下段的切取，均以安全为原则，皮瓣上段应保留部分背阔肌，下段应保留部分腹外斜肌于皮瓣内以防皮支损伤。
（4）切取皮瓣中段所显露的粗大皮支均应暂时保留备用，必要时作吻合，并注意走行区域的血管与侧胸动脉及其他血管的联系。
（5）本皮瓣手术创伤大，切取相对复杂，必须由熟练的显微外科医师主持手术，必须有纯熟的背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣及下腹部游离皮瓣的解剖基础及熟练的操作技能。
（6）应充分考虑供区皮瓣的血管变异，受区的血管情况，必要时放弃手术。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣切取的面积巨长，尤其适合修复四肢超长软组织缺损及环形软组织缺损。
（2）供区可直接缝合，血管蒂在皮瓣的两断端，在做游离移植时，血管吻合口不在创面内，增加手术的安全性。
2.缺点 创伤大，解剖复杂，手术操作难度较高。
【典型病例】
病例1 患者，女性，21岁，下腹-侧胸-背外侧联合皮瓣转移修复右上肢超长软组织缺损成功（图12-10-2）。
图12-10-2 下腹-侧胸-背外侧联合皮瓣转移修复右上肢超长软组织缺损
A.右上肢机器绞轧致右上臂、肘至前臂软组织撕脱缺损，伴血管神经关节外露，形成上肢巨长创面；B.行同侧下腹-侧胸-背阔肌皮瓣68cm×10cm转移修复，皮瓣上端以胸背动静脉为蒂，下端以旋髂深动静脉为蒂，皮瓣切取后上端带蒂，下端转移至右上肢创面与尺动脉、贵要静脉吻合；C.皮瓣转移；D.皮瓣完全成活；E.供区直接缝合；F.术后右上肢外观恢复良好
病例2 患者，女性，48岁，下腹-侧胸-背外侧联合皮瓣移植修复右前臂及手背指背超长软组织缺损成功（图12-10-3）。
图12-10-3 下腹-侧胸-背外侧联合皮瓣移植修复右前臂及手背指背超长软组织缺损
A.机器热压致左肘部、前臂及手背、第2～5指背大面积皮肤坏死，扩创后将第2～5指并指后形成50cm×15cm巨形创面，创面伸肌腱、指骨及部分尺桡骨外露；B.设计同侧下腹-侧胸-背外侧皮瓣50cm×10cm；C.皮瓣上端以胸背动脉为蒂，下端以腹壁下动脉为蒂；D.游离移植至受区后，将胸背动脉与桡动脉吻合，伴行静脉与头静脉吻合，腹壁下动脉与桡动脉远端吻合，伴行静脉通过移植Y形静脉桥接，与肘正中静脉吻合；E.供区直接缝合；F.术后伤肢皮瓣血供良好
（许亚军 范启申）