背阔肌-髂腰部联合皮瓣
背阔肌为全身最大的阔肌，利用该肌所形成的皮瓣，不但面积大，而且组织量多，适用于修复大块严重软组织缺损及功能重建，而且还有转移灵活等许多优点，与髂腰皮瓣联合可修复更大面积缺损。
【适应证】
背阔肌部分形成岛状皮瓣，髂腰皮瓣部分远端蒂部缝合成皮管，蒂部位于腹股沟处，修复上肢因外伤（皮肤撕脱伤、热压伤、高压电烧伤等）所致广泛创面或环形创面。
【应用解剖】
1.背阔肌肌皮瓣 详见第13章第六节。
2.髂腰部皮瓣 髂腰部皮肤血供来源较广，主要包括旋髂深浅动脉、腹壁浅动脉、腹壁上下动脉的皮支、第10和第11肋间后和肋下动脉的皮支等。这些皮支和肌皮支之间有广泛的吻合，有利于形成较大的皮瓣。旋髂浅、腹壁浅动脉自腹股沟韧带下方2.5cm处发出，旋髂浅与腹壁浅动脉两动脉共干约占48%，旋髂浅动脉发出后在大腿深筋膜深面向外上行走1.5cm后分成深浅两支，浅支穿出深筋膜，经过腹股沟淋巴结，浅出供应腹股沟区皮肤。深支继续沿腹股沟下方走行，在髂前上棘附近穿出发出皮支，有时在穿出深筋膜之前，被股外侧皮神经越过，手术中注意避免损伤该神经。
【体位】
平卧位，行上肢清创后，改侧卧位切取皮瓣。
【麻醉】
全身麻醉。
【皮瓣设计】
1.背阔肌肌皮瓣部分 背阔肌肌皮瓣以胸背动脉为蒂，如果上肢为环形创面，背阔肌部分的皮瓣设计超过背阔肌肌性部位，前侧至腋前线，后侧距嵴突约3cm，下方位于髂嵴下缘（图12-12-1A）。
2.髂腰皮瓣部分 该皮瓣设计，主要以旋髂浅血管为轴，于腹股沟韧带中点下方2cm，于股动脉搏动点与髂前上棘内侧连线为轴心线，沿着中心轴至髂后上棘，与背阔肌皮瓣部分形成联合，皮瓣的内侧从腋前线斜向腹壁至腹股沟内侧（图12-12-1B、C）。
图12-12-1 皮瓣设计
A.背阔肌皮瓣设计（后面观）；B.髂腰皮瓣设计（前面观）；C.背阔肌-髂腰部联合皮瓣设计
【手术步骤】
1.背阔肌皮瓣 首先在腋窝后皱襞背阔肌的前缘做一垂直切口，找到胸背血管蒂，然后根据设计线，从背阔肌的前缘或后缘分别切开皮肤分离，找到背阔肌边缘，切断背阔肌止点，从该肌的深面肌间隙内分离，结扎肋间血管的穿支。掀起皮瓣，细心分离胸背血管和胸背神经，结扎切断前锯肌支，向腋窝方向游离血管蒂至旋肩胛动脉分支处（图12-12-2A）。
2.髂腰皮瓣 沿着设计线切开皮肤及深筋膜，从腹外斜肌表面疏松组织内分离达腹股沟处，形成皮肤蒂，缝合成管状（图12-12-2A）。
3.掀起背阔肌与髂腰联合皮瓣 见图12-12-2B。
图12-12-2 皮瓣切取
A.腹股沟处，形成皮肤蒂；B.掀起背阔肌与髂腰联合皮瓣
4.皮瓣转移 将上臂内侧残留正常皮肤纵行切开并稍分离，形成明道，背阔肌皮瓣部分形成岛状，覆盖上臂、肘部及前臂部位创面，胸背血管神经蒂置入上臂内侧明道内，间断缝合关闭。髂腰皮瓣部分主要覆盖前臂下段、腕部或手部，蒂部形成皮管，3～4周再行断蒂。
5.供区处理 创面缩小，断层皮片移植修复。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）由于皮肤是通过背阔肌垂直动脉穿支所供应，因此背阔肌肌肉上面的皮肤均与肌肉一起切取，为了防止皮肤与肌肉分离，术中将皮肤边缘与肌肉缝合数针固定。
（2）分离背阔肌皮瓣近端时注意前锯肌解剖位置，避免分离到前锯肌的下方。
（3）分离胸背血管时应细心，避免损伤。
（4）髂腰部皮瓣蒂部皮管避免扭曲，术后需将上肢适当固定，防止牵拉而影响血供。
（5）分离髂腰部皮瓣时，避免损伤股前外侧皮神经。
【并发症】
1.皮瓣下血肿 皮瓣下血肿形成主要原因是创面大、止血不彻底、术后引流不畅、凝血机制有问题。
2.皮瓣血供障碍 皮瓣带蒂转移未行血管吻合，一般血供可靠，应注意血管变异情况。虽然胸背血管变异较少，但旋髂浅血管仍有较多变异，取皮瓣面积大，部分患者该部位的侧支循环存在差异，其次术后蒂部受压或扭曲，导致血供障碍。
3.感染 由于受区创伤污染严重，失活的组织没有清除干净，坏死组织残留，易致感染，特别是厌氧细菌感染。
4.皮瓣蒂部撕脱或伤口裂开 髂腰部皮瓣蒂部的皮管，未行很好固定与制动，在睡梦中因上肢剧烈运动，而造成蒂部撕脱或伤口裂开。
【优缺点】
1.优点
（1）该联合皮瓣供区面积大，胸背血管解剖比较恒定，血管蒂长，转移方便。
（2）手术方法简便，不需吻合血管，皮瓣血供可靠，可利用背阔肌重建上肢功能。
2.缺点
（1）术后需行上肢固定3～4周，体位不适，而且增加一次断蒂手术。
（2）术中需变更体位，平卧位行上肢清创，侧卧位切取皮瓣。
【典型病例】
黄某，男，30岁，背阔肌肌皮瓣与髂腰皮瓣联合转移修复上肢巨大软组织缺损成功（图12-12-3）。
图12-12-3 背阔肌肌皮瓣与髂腰皮瓣联合转移修复上肢巨大软组织缺损
A.前臂、肘部及上臂下端创面，前臂屈伸肌群大部分缺如，尺桡骨部分外露；B.切取背阔肌肌皮瓣联合髂腰部皮瓣；C.已掀起联合皮瓣；D.远端为蒂皮瓣转移修复上肢巨大软组织缺损；E.皮瓣术后3周；F.断蒂后1年
（黄旭 黄晓元）