背阔肌-侧胸联合皮瓣
背阔肌-侧胸联合皮瓣是身体上可供游离移植或带蒂移植范围最大、功能最多的皮瓣之一。该供区可制成移植的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣、分叶肌皮瓣等，是修复大面积皮肤缺损、肢体功能重建常选用的主要供区之一。范启申、刘光军等于2001年将此联合皮瓣应用于临床，收到良好效果。
【适应证】
（1）头颈、面部、四肢等部位的大面积皮肤、肌肉软组织缺损的修复。
（2）四肢长骨慢性骨髓炎伴皮肤软组织缺损者，用背阔肌肌肉填塞缺损，控制感染，所带皮肤修复大面积皮肤缺损。
（3）肩、肘部功能丧失者的功能重建。
（4）乳房再造。
【应用解剖】
1.肌肉 详见第13章第六节。
2.血管 胸背动脉为肩胛下动脉的直接延续，向下越过大圆肌，沿背阔肌前缘深面与前锯肌之间向下内行。到肩胛下角稍上方入肌，入肌前血管蒂长81mm，外径2.4mm。血管入肌后分为内、外两支。内侧支与肌肉上缘平行向内走行，分布于肌肉上部长方形区域；外侧支在离肌肉前缘2～3cm向下行，供应肌肉前下部梯形区域。肩胛下动脉或胸背动脉还发出侧胸皮动脉，因此胸背动脉能供应背阔肌前方侧胸部皮肤营养，以其中来自胸背动脉的侧胸皮动脉恒定，且供区范围大，它们与腋动脉或肱动脉发出的侧胸直接皮动脉（腋胸皮动脉、肱胸皮动脉）有着广泛的吻合。血管蒂长度：胸背动静脉从入背阔肌肌门至旋肩胛动静脉处为5～6cm，至肩胛下动静脉为8～12cm。胸背动静脉外径：动脉平均2.4mm，静脉平均3.4mm。胸背动脉外侧支：距肌肉外侧缘平均2.1cm，其外径平均动脉为0.8mm，静脉1.0mm。因此，以肩胛下动静脉为蒂，以胸背动静脉内外侧支及侧胸皮动脉为供应在侧胸部皮肤设计皮瓣面积巨宽，且旋转范围大，可达头颈、肩部、上肢及同侧胸部（图12-13-1）。
图12-13-1 血管
3.神经 胸背神经来自臂丛神经后束，经腋鞘后方发出，下行一段后，方与胸背血管伴行。胸背神经在入肌前亦为内、外侧支，与胸背血管的内外侧支走行一致。神经可切取长度为95mm，横径为2.1mm。
【体位】
侧卧位，上肢外展、前屈90°。
【麻醉】
全身麻醉或硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
在腋顶部触及腋动脉搏动点向下做长5～6cmZ形切口，根据需要皮瓣的大小，在腋下胸大肌与背阔肌之间设计皮瓣，其前界可达锁骨中线，后界达肩胛下角线，下界达髂嵴。
【手术步骤】
1.显露血管蒂 沿腋部切口线切开皮肤、皮下组织，显露腋动脉及肱动脉起始部。寻找直接皮动脉，如直接皮动脉很细或缺乏，则解剖肩胛下动脉，于肩胛下动脉寻找胸背动脉，确定以肩胛下动静脉为蒂，以胸背动脉外侧支及侧胸皮动脉营养侧胸部皮肤，以此血管为轴调整皮瓣切口线。
2.以肩胛下血管为蒂切取皮瓣 切开皮瓣的前缘及远侧，将皮瓣翻向背阔肌，继续向背阔肌深面外侧解剖出血管神经门，此门距肩胛下动脉起点平均8.7cm，距离背阔肌外侧缘约2.6cm。先由此门向上解剖出胸背血管神经，结扎旋肩胛血管，使肩胛下血管游离，再将胸背神经游离出来保护之，继之再从血管神经肌门处向远侧解剖，约98%的背阔肌血管神经在肌门处分为两大支，分布于肌肉和皮肤。切断胸背动静脉到前锯肌的分支。在背阔肌的深面可见胸背动静脉的外侧支沿背阔肌外侧缘肌纤维下行，切开皮瓣后缘，由远向近掀起皮瓣，使成为以肩胛下血管为蒂的岛状侧胸皮瓣。
3.皮瓣转移 如需局部转移，供受区之间打皮下隧道，皮瓣经隧道引至受区，血管蒂勿扭转、纡曲、成直角或压迫。观察皮瓣血供良好时，方能将皮瓣覆盖创面，缝合皮缘，血管蒂处置以引流管。
4.皮瓣移植 切断血管蒂，皮瓣移植到受区，先固定皮瓣，在手术显微镜下，以9-0无损伤缝合线，精确无误地吻合血管，争取一次吻合成功。
5.闭合伤口 供区有时需要植皮，须行打包固定。
【注意事项】
（1）皮瓣切取时，应将背阔肌外缘的2～3cm肌束一并切取，使胸背动脉的外侧支包括在皮瓣内。
（2）在腋部寻找到肩胛下血管后，分离并结扎旋肩胛血管及前锯肌血管，将胸背血管追溯到入肌肉口处。
（3）供区创面直接拉拢缝合，如张力过大，则不可强勉强，尤其女性容易造成乳房变形，应取皮片打包植皮，同时限制同侧上肢活动，以免影响植皮成活。
（4）利用背阔肌重建肩肘功能时，切勿损伤与血管伴行的胸背神经。(https://www.daowen.com)
【并发症】
1.胸背神经损伤 胸背神经伴随胸背动静脉进入背阔肌后同时分为内外侧支，在游离胸背动静脉及其外侧分支、断其内侧支时，有时将胸背神经切断，影响背阔肌功能。预防及处理方法如下。
（1）将胸背神经游离至内外侧支处，切断其外侧支，则能保留胸背动脉主干及其内侧支的功能。
（2）切断胸背动静脉的外侧支转移时，勿切断胸背神经内侧支。
（3）胸背神经损伤：在手术显微镜下，以9-0或10-0无损伤缝合线行束膜缝合。
2.血管危象 血管蒂扭曲、血肿或周围组织压迫；血管吻合口张力大，操作技术欠佳等原因引起血管痉挛或栓塞，表现为皮瓣张力大、色暗、起水疱或苍白、温度低等。预防及处理方法如下。
（1）血管蒂不扭转，走直线，避免骨骼及周围组织压迫。
（2）血管有痉挛时热敷，不成功时则用3%的罂粟碱行外膜下注射，不可将痉挛的血管转移或进行吻合。
（3）带血管的岛状皮瓣修复上臂或肩部、颈部创面时，术后用胶布或石膏固定好，以防患肢或头颈活动时拉紧血管蒂，造成血管痉挛或栓塞，甚至断裂。
（4）血管吻合后危象：先按血管痉挛处理（给氧、止痛、升高室温、肌内注射罂粟碱、拆除张力大缝线等），观察半小时后皮瓣血供仍未改善则为栓塞，立即手术探查，根据情况进行处理。
【优缺点】
1.优点
（1）胸背动静脉解剖较恒定：从肩胛下血管发出旋肩胛血管后，直接延续为胸背动静脉，继续下行中，沿途发出1～3条分支至前锯肌和肩胛骨，而后进入背阔肌。
（2）肩胛下血管或胸背血管外径粗，便于吻合。
（3）血管蒂长度达10～12cm，便于皮瓣转移或较自由地与受区血管搭配。
（4）皮瓣面积大，且血供好。最大切取为45cm×25cm。
（5）皮瓣厚度适中，色泽好，修复颈面部创面较满意。
（6）可携带肋骨制成骨皮瓣，同时修复骨及皮肤缺损。
（7）供区隐蔽，不影响外观，亦不影响背阔肌功能，患者乐于接受。
2.缺点
（1）皮瓣切取面积大，创伤也大。
（2）供皮区往往不能直接拉拢缝合，需大量植皮，取皮量较大，增加了手术风险与难度，常行二次植皮。胸外侧皮神经不恒定，且较细，因此皮瓣不易切成带感觉皮瓣。
【典型病例】
张某，男，26岁，背阔肌-侧胸联合皮瓣移植覆盖胫骨长段外露与大面积皮肤缺损成功（图12-13-2）。
图12-13-2 背阔肌-侧胸联合皮瓣移植覆盖胫骨长段外露与大面积皮肤缺损
A.左小腿胫前皮肤大面积缺损、大段胫骨外露；B.设计背阔肌-侧胸联合皮瓣，约32cm×18cm；C.皮瓣已游离；D.皮瓣移植；E.利用对侧胫后血管桥接游离皮瓣移植；F.供区植皮成活良好
（刘光军 范启申）