背阔肌-臀大肌联合皮瓣
【适应证】
1.背阔肌-臀大肌联合皮瓣 是利用背阔肌皮瓣、臀大肌皮瓣在解剖上相邻，切取时可以形成很长的创面，适用于各种原因所致的骨、肌腱、血管、神经外露且单一皮瓣不能修复的四肢超长创面，修复长度一般＞45cm。
2.背阔肌-臀大肌联合皮瓣 可以重建上肢屈肘或者伸肘功能，恢复肢体饱满外形，提高抗感染能力。
【应用解剖】
背阔肌皮瓣是移植背阔肌及其表面的皮肤和皮下组织，胸背动静脉是皮瓣的供养血管。臀大肌皮瓣是移植臀大肌和其表面的皮肤及皮下组织，臀上或者臀下动静脉是供养血管。详细解剖见本书第13章的第六节和第八节，本节不赘述。
【体位】
侧卧位，手术侧肩背部垫高，上肢略上举并外展，充分显露出腋部。
【麻醉】
全麻。
【皮瓣设计】
参考三个点：第1点为腋窝中点；第2点为骶髂关节上缘；第3点为股骨大转子；连接此三点，大致为联合皮瓣血管走行的轴线。按照皮肤缺损的情况，把背阔肌皮瓣和臀大肌皮瓣联合起来设计成一个联合皮瓣（图12-14-1）。
【手术步骤】
1.腋窝中部切口 在深筋膜下找到胸背动脉与旋肩胛动脉血管分叉处，保护好胸背动脉血管蒂，沿着胸背动脉向下解剖，可见到两大分支分别进入背阔肌和皮肤，再切开皮肤两侧，再进入肌肉的血管解剖，在背阔肌肌膜下游离皮瓣（图12-14-2A）。
图12-14-1 皮瓣设计
2.臀部外上方切口 于髂后上棘与股骨大转子连线的下方找到臀大肌与臀中肌间隙，在梨状肌处显露臀上动脉浅支或臀下动脉，沿动脉走行解剖出血管蒂，再切开皮瓣周围皮肤，在臀大肌肌膜下游离皮瓣（图12-14-2B）。
3.带蒂转移 以胸背动脉为蒂修复上肢创面，断臀大肌皮瓣血管蒂，臀上或者臀下血管蒂与桡动静脉或者尺动静脉吻合；以臀部血管为蒂，修复下肢创面，断胸背血管蒂，胸背动脉与下肢知名血管吻合（图12-14-2C）。
4.游离移植 离断两端血管蒂，两个血管蒂要找到相应的血管吻合。
5.供区处理 直接缝合或者植皮。
【注意事项】
（1）尽量用电刀解剖皮瓣，减少肌皮瓣出血。
（2）解剖背阔肌皮瓣时，先在腋窝内侧做切口，分离背阔肌与前锯肌间隙，在背阔肌下面找到血管蒂。
（3）解剖臀大肌皮瓣时，严格按解剖层次解剖血管，臀大肌与臀中肌之间为一层疏松结缔组织，在此间隙很容易将两者分离，不易损伤血管蒂。(https://www.daowen.com)
图12-14-2 手术步骤
A.腋窝中部解剖血管；B.臀部切口显露血管蒂；C.带蒂转移
（4）带蒂转移重建功能时，勿损伤神经。
（5）由于是修复大创面，手术创伤大，费时长，术中失血多，要求尽量缩短手术时间，术中及时补充血容量，手术最好分组同时进行。
（6）切取臀大肌皮瓣时尽量只带部分臀大肌，以免影响功能。
（7）做联合皮瓣时先要了解受区血管情况，在受区尽量找到提供皮瓣血管吻合的血管，同时还要考虑血管吻合后不会影响肢体血供。
【并发症】
1.皮瓣下血肿 由于创面较大，手术时间长，患者术中低血容量，手术时创面不出血；术后补液充足时，创面内大量积血，皮瓣下血肿，有时危及皮瓣血供或者患者生命。术中尽量补足血容量，妥善止好血，术后置管冲洗。
2.皮瓣卡压 带蒂转移时，皮瓣蒂部臃肿，或者皮瓣长度不够，或者宽度不够，导致皮瓣出现卡压，术后血供出现障碍。手术时皮瓣设计长宽要大于实际长宽2cm左右，应当注意蒂部软组织适量，如果出现张力，尽量不要强行缝合，在皮瓣周边植皮，或者暂时不缝合，术后发现血供障碍及时拆除缝线减张。
3.创面感染 对于感染的预防，关键是术中无菌操作，彻底清创，但是对于超大面积的创面，由于损伤严重，肌腱、骨外露、术后渗血，感染有时难以避免。对于此种创面术后常规给予持续冲洗引流，冲洗液干净后才拔管。
【优缺点】
1.优点
（1）背阔肌-臀大肌联合皮瓣可以制成超长皮瓣，切取长度可以在45cm以上，可以修复四肢单一皮瓣不能修复的创面。背阔肌带蒂可以修复整个上肢创面；臀大肌带蒂可以修复大腿至小腿的创面。
（2）联合皮瓣血管比较恒定，解剖相对容易。
（3）皮瓣切取部位皮肤弹性好，创面大部分可以直接缝合，减轻了创伤。
（4）皮瓣可以携带肌肉重建屈肘功能，也可以提高抗感染能力。
（5）皮瓣两端供血，血供丰富，一端血管出现痉挛或栓塞，不会使整个皮瓣坏死。
2.缺点
（1）皮瓣两端带有血管，要求两端血管都要建立血供，增加了手术难度。
（2）皮瓣内没有单一的感觉神经，无法重建感觉。对于腹部肥胖者，皮瓣相对臃肿。
（刘俊 范启申）