股前外侧-阔筋膜张肌联合皮瓣
股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血供的大腿前外侧部皮瓣。该皮瓣被广泛应用于四肢、头面颈部、躯干、会阴等部位畸形缺损的修复。不仅用于吻合血管的游离移植，而且能用于顺行或逆行带蒂移植。我们在行逆行带蒂移植时发现，因受区创面较大，单块股前外侧皮瓣难以满足修复需要时，可利用股前外侧皮瓣与阔筋膜张肌之间丰富的血管吻合，切取股前外侧-阔筋膜张肌联合皮瓣行逆行带蒂移植。
【适应证】
膝关节、腘窝或小腿上端大面积软组织缺损，骨与肌腱外露，常规方法难以修复，需行皮瓣移植术，但单块皮瓣难以满足修复者。
【应用解剖】
阔筋膜张肌皮瓣详见第13章第九节。
通过下肢动脉乳胶灌注和铸型，对旋股外侧动脉降支末端与膝关节周围动脉的吻合关系以及逆行岛状皮瓣的静脉回流进行观察发现，膝外上动脉于股骨外侧髁上方2.5～3.0cm处起于腘动脉外侧壁，起始处外径为1.8～2.2mm，经股外侧肌间隙行至膝关节前面，沿途分出肌支至股外侧肌和股二头肌，并有关节支至膝关节外上方，外径为0.8～1.5mm。而旋股外侧动脉降支与膝外上动脉关节支或肌支都存在丰富的吻合。吻合部位多在髌骨上方约2.5cm处、髂髌线外侧1.5cm附近，吻合处外径在0.6～1.5mm。利用这些吻合，切断皮瓣近端的旋股外侧动脉降支，可以构成逆行股前外侧皮瓣。
逆行股前外侧皮瓣静脉回流较好。由于肌皮动脉穿支的伴行静脉、降支动脉的伴行静脉与股外侧浅静脉属支，在皮瓣区内有许多交通支，以及股外侧浅动脉与深静脉之间又有很多交通支，因而皮瓣逆行转移时，静脉血可以从动脉的伴行静脉回流到股外侧浅静脉，再汇集到股深部静脉中去。这些丰富的交通支在任何节段都存在而且无瓣膜。此外，降支动脉的两条伴行静脉，全长也有3～4处存在交通支，降支静脉在接受肌皮穿支静脉注入处及其以下段，也未见明显的瓣膜，这些都有利于逆行岛状皮瓣的静脉回流。
股前外侧皮瓣与阔筋膜张肌皮瓣的血供范围相互重叠，旋股外侧动脉降支与横支皮肤穿支之间有丰富的血管吻合，因而，可构成联合皮瓣。该皮瓣可顺行向上翻转，也可逆行向下翻转。当逆行皮瓣上端靠近髂前上棘附近时，为保证皮瓣成活，我们主张行皮瓣延迟术。
【体位】
平卧位，术侧肢体臀下稍垫起。
【麻醉】
腰麻或硬脊膜外麻醉。
【皮瓣设计】
自髂前上棘至髌骨外上缘做一连线。在连线中点附近用超声多普勒血流探测仪先测出旋股外侧动脉降支发出的第1肌皮动脉浅出皮肤点的位置。设计皮瓣时，为了增加血管蒂的有效长度，血管穿出点应位于皮瓣的中部稍偏下，比受区创面稍大设计皮瓣。蒂的旋转点位于髌上5cm为宜。皮瓣上界靠近髂前上棘附近，下界等于蒂的旋转点距创缘上界的距离。使皮瓣游离后行逆行向下翻转时，皮瓣的下界能到达创缘上界（图12-15-1）。
【手术步骤】
图12-15-1 皮瓣设计
1.联合皮瓣；2.旋股外侧动脉降支；3.膝上外动脉
1.皮瓣切取 按术前设计沿皮瓣内侧缘，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，并将切口向下延长。从皮瓣上界显露股直肌与股外侧肌之间隙，将股直肌向内上牵开，可发现旋股外侧动脉降支，顺降支向内上方分离至起始部。沿降支血管由上而下解剖分离，注意降支血管不要剥离太光，应连带少许疏松结缔组织。血管蒂分离至髂前上棘至髌骨外上缘中点附近时应细心观察，多能发现旋股外侧动脉降支发出的第1肌皮动脉。如为肌间隙皮支，则易于分离；如为肌皮穿支，则连带少许股外侧肌纤维，分离至进入皮瓣处。继续向远侧分离旋股外侧动脉降支血管至蒂的旋转点为止（位于髌上5cm为宜）。然后，切开皮瓣四周，从第1穿支以近结扎切断旋股外侧动脉降支和横支血管，联合皮瓣携带旋转外侧血管降支和横支，将部分阔筋膜张肌皮瓣连同股前外侧皮瓣，以降支血管与膝外上动脉的吻合为蒂逆行向远侧翻转（图12-15-2A）。
2.皮瓣延迟 将皮瓣试行向受区旋转，能松松到达受区创面时，可不需再游离血管蒂。用电凝对供区创面和皮瓣创缘进行细致止血后，冲洗伤口，采用间断或连续缝合方法将皮瓣缝合于原位，四周留置引流条。此时观察皮瓣血供，发现阔筋膜张肌皮瓣靠近髂前上棘处，皮肤颜色略有发紫，表明静脉回流或血供较差，但不行处理，行常规切口包扎（图12-15-2B）。
3.二期手术 观察皮瓣血供发现：皮瓣血供较差的部分呈进行性好转，术后1周皮瓣略肿胀，但皮瓣颜色逐渐恢复正常。术后10～14d可行二期手术。拆除皮瓣四周与蒂部缝线，将皮瓣再次游离（图12-15-2C）。另一手术组进行受区清创，去除坏死与炎性肉芽组织，冲洗伤口后，用盐水纱布暂时填塞创面，等待皮瓣转移。
4.修复受区创面 将皮瓣以膝外上动脉蒂，经切开隧道方法将皮瓣转移至受区软组织缺损创面，使创面一期修复（图12-15-2D）。
5.供区创面修复 供区创面争取直接拉拢缝合，对有张力部分，经皮缘两侧纵行打孔减张后再缝合，中间缺损区可植小块游离皮片。
6.局部引流 供区应留置数条引流条，受区由于创面较大，应留置负压引流管。
图12-15-2 手术步骤
A.皮瓣切取（1.联合皮瓣；2.旋股外侧动脉降支；3.膝上外动脉）；B.皮瓣原位缝合；C.皮瓣逆行旋转；D.修复创面（1.供区植皮；2.膝外上动脉；3.降支血管；4.皮瓣）
【注意事项】
1.血管蒂的显露 股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血供。降支是旋股外侧动脉最大的分支，其口径最粗，行程最长。降支在股直肌与股骨外侧肌之间行向外下方，至皮瓣的穿支血管不论是肌间隙皮动脉还是肌皮动脉穿支型，没有大的分支进入股直肌，因而，血管蒂的显露应将股直肌向内上牵开，就能很快显露在其下的旋股外侧动脉降支，而不会发生至皮瓣的穿支血管损伤。
2.注意穿支血管的变异 一旦旋股外侧动脉显露出来，就应细心观察经降支血管到皮瓣的血管穿支类型。肌间隙皮动脉在股外侧肌表面顺肌间隙走行，游离容易，不易发生损伤，切取简单。肌皮动脉类型穿过股外侧肌进入筋膜下，再穿出筋膜至股前外侧皮瓣。穿过股外侧肌的厚度虽有不同，但细心观察都能发现肌穿支。解剖这一类型穿支血管时应将股外侧肌肌纤维细心分开，顺穿支血管解剖到皮瓣即可。在穿支血管上连带少许肌纤维有利于保护穿支血管。还要注意降支无粗大穿支至皮瓣，而是从降支起始部或横支向外下方直接发出皮动脉至皮瓣。随着手术例数的增加，这种血管类型并不少见，操作时应注意防止损伤。在没有解剖出至皮瓣的血管穿支前，不要轻易结扎至皮瓣的其他分支。(https://www.daowen.com)
3.皮瓣大小的确定 皮瓣应比受区创面稍大1cm。可在血管蒂之上切取3cm皮桥，有利于皮瓣的静脉回流。
4.受区清创要彻底 这种创面都有不同程度的感染，因而，要重视创面的彻底清创，彻底清除炎性肉芽组织或失活组织以及术后充分引流等措施，是防止术后感染的重要环节。
5.供区创面的缝合 皮瓣宽度＞10cm时，直接拉拢缝合多有困难，对有张力部分，经皮缘两侧纵行打孔减张后缝合仍有困难者，应采用游离植皮方法修复创面。
6.其他
（1）皮瓣面积较大，为减少创面出血，应采用边切取皮瓣，边缝合供区创面的方法，可减少术中出血。
（2）皮瓣较长，多跨过关节，术后要行石膏托制动，防止关节活动影响皮瓣血供。
（3）皮瓣向受区逆行旋转时，防止其蒂部受压，勿使其有张力或锐性成角，对皮瓣的成活较为重要。
（4）游离血管蒂时，血管蒂不要剥得太光，应同时切取部分筋膜与肌肉组织在血管蒂上，这样不仅可以保护血管蒂，而且还有利于皮瓣静脉回流。
（5）为了增加皮瓣血管蒂逆行向下旋转的有效长度，设计皮瓣时，血管穿出点应位于皮瓣的中部稍偏下。
【并发症】
1.皮瓣静脉回流欠佳 联合皮瓣的静脉回流可从带蒂端通过，不会发生皮瓣静脉回流障碍。若有发生，多与联合皮瓣牵拉与张力太大有关，应及时检查带蒂端有无受压。应注意蒂部勿形成锐角，张力勿太大。我们主张应用切开隧道转移时，不用隧道转移皮瓣，以防止皮瓣蒂在隧道内受压。
2.皮瓣供血不足 多发生在联合皮瓣靠近髂前上棘处。我们发现，在未行皮瓣延迟的病例中，发生过皮瓣部分坏死；若行皮瓣延迟，则没有发生皮瓣部分坏死的病例。在术中，皮肤颜色略有发紫，表明静脉回流或血供较差，但术后皮肤颜色均逐渐恢复正常。资料表明：皮瓣延迟可永久性、不可逆性地扩张皮瓣内血管，增加皮瓣血供。这也是该术式能取得成功的重要因素。
3.血管蒂损伤 多发生在解剖旋股外侧动脉降支远端时，此处血管逐渐变细，操作时应细心。我们体会：解剖血管蒂时，多带一些肌袖，有利于保护血管蒂，也有利于操作。至髌上5cm时，其长度足以满足临床需要，再往远侧解剖易于损伤血管。
【优缺点】
1.优点
（1）股前外侧皮瓣与阔筋膜张肌皮瓣的血供范围相互重叠，旋股外侧动脉降支与横支皮肤穿支之间有丰富的血管吻合。因而，可构成联合皮瓣，扩大了皮瓣切取的面积和手术适应证。
（2）皮瓣血管解剖较恒定，血管蒂长，管径粗。既可带蒂向上顺行旋转修复会阴部、下腹部或大转子等处组织缺损，又可带蒂逆行向下旋转修复膝关节、腘窝或小腿上端大面积软组织缺损。
（3）可仰卧位切取皮瓣，供区与受区可分组同时手术，缩短了手术时间。
（4）根据受区需要可切取成皮瓣、筋膜瓣、肌瓣或肌皮瓣。除带蒂移植外，也是较理想的吻合血管的游离皮瓣供区。行游离移植时，依受区需要可切取股外侧皮神经制成感觉皮瓣，能恢复受区感觉。
（5）是较理想的预制皮瓣供区。
（6）阔筋膜张肌皮瓣和股前外侧皮瓣都是近年来较理想的穿支皮瓣供区。可只切取连带穿支的皮瓣，而不切取其下肌肉组织，保存了肌肉功能，减轻了对供区的损伤。皮瓣切取的面积无大的缩小，这种薄皮瓣修复受区后的外形较好。
2.缺点
（1）应用延迟皮瓣方法，需两次手术，延长了治疗时间。
（2）供区创面难以直接拉拢缝合，需行游离植皮修复。供区修复后的外形欠佳。
【典型病例】
王某，女48岁，膝前侧软组织缺损创面10.5cm×14cm，部分髌骨外露。因同侧股前外侧岛状皮瓣逆行旋转修复面积不够，故联合采用同侧阔筋膜张肌肌皮瓣修复。以髂前上棘至髌骨外上缘连线中点稍偏上设计联合肌皮瓣，此点术前用多普勒血流探测仪测定为旋股外侧降支血管穿支点，将此点设计在皮瓣中下部。切取皮瓣。结扎切断旋股外侧动、静脉，联合皮瓣携带旋转外侧血管降支和横支，将部分阔筋膜张肌肌皮瓣连同股前外侧皮瓣，以降支血管为蒂带3cm皮桥逆行向远侧翻转试覆盖。股前外侧-阔筋膜张肌联合皮瓣延迟后逆行向远侧翻转覆盖膝部创面成功（图12-15-3）。
图12-15-3 股前外侧-阔筋膜张肌联合皮瓣延迟后逆行向远侧翻转覆盖膝部创面
A.膝前侧软组织缺损创面10.5cm×14cm，部分髌骨外露；B.当联合皮瓣满意后，再将其缝回原位（延迟）。延迟10d后采用切开隧道方法将联合皮瓣逆行旋转至受区修复创面缺损；C.带蒂移植术后14d；D.术后1年皮瓣颜色、质地与厚薄较满意
（张功林）