隐动脉与胫后动脉供血联合皮瓣
1981年，Acland等报道膝内侧皮瓣游离移植获得成功，高学书1982年临床应用取得成功。1983年张善才首先报道小腿内侧皮瓣游离移植成功之后，以胫后动脉为供血的小腿内侧皮瓣被广泛应用。临床应用时，一般都将胫后动脉皮瓣切取的上限定为胫骨内髁以下平面，在逆行转移修复足部大面积皮肤软组织缺损时，该皮瓣面积难以达到修复较大范围组织缺损的目的。为此，周明武等采用了胫后动脉与隐动脉跨区供血联合皮瓣，扩大了皮瓣的切取范围。
【适应证】
1.以隐动脉为蒂跨区供血联合皮瓣转移修复膝关节周围及大腿部皮肤软组织缺损。双腿桥式交叉转移修复对侧膝关节周围、大腿中下部皮肤软组织缺损，小腿中上部骨外露、骨缺损伴皮肤软组织缺损。
2.以胫后动脉为蒂跨区供血联合皮瓣
逆行转移修复足、踝部、小腿下段大面积皮肤软组织缺损，全足脱套伤，以及伴骨外露、骨缺损的大面积皮肤软组织缺损。双腿桥式交叉转移修复对侧小腿中下部、踝部及足部大面积皮肤软组织缺损，以及伴骨外露、骨缺损的大面积皮肤软组织缺损。
3.以胫后动脉为蒂跨区供血联合皮瓣
游离移植修复肢体大面积皮肤软组织缺损，以及手部、前臂、足部、踝部等肢体骨缺损伴大面积皮肤软组织缺损。
4.以胫后动脉穿支为蒂的皮瓣 游离移植穿支跨区供血联合皮瓣修复手部、足部、踝部、前臂皮肤软组织缺损。
5.同时携带骨（膜）瓣的跨区供血联合皮瓣 适用于修复上述部位骨缺损伴大面积皮肤软组织缺损。
【应用解剖】
1.血管
（1）隐动脉为膝内侧皮瓣的营养血管：隐动脉发自膝降动脉（又称膝最上动脉），膝降动脉起自膝上15cm左右的股动脉内侧。动脉起于股动脉者占46.9%，与膝降动脉共干者占43.8%，直接起源于腘动脉者占9.3%。前两种起始类型的隐动脉，经腱裂孔向前下，起点较低者于腱裂孔下部由股内侧肌纤维间向前至膝关节内侧，起于腘动脉的隐动脉不经腱裂孔，而在大收肌后方向内下走行。隐动脉于膝关节内侧穿过缝匠肌深面的内收肌腱板，伴随隐神经下行，在缝匠肌与股薄肌之间行程较长，约10cm，至膝关节平面内侧从两肌之间浅出皮下，下行于小腿内侧，沿途发出一些分支，营养膝上10cm至膝下20cm皮肤组织。隐动脉与膝下内侧动脉分支相吻合，并发出3～5支，分布于胫骨上段内侧骨面。隐动脉起始处外径1.9mm，伴行静脉为2条，外径稍小于隐动脉，伴行静脉及大隐静脉均可作为回流静脉。
（2）膝下内侧动脉：于胫骨粗隆上5.8cm处从腘动脉分出后，主干降至胫骨内侧髁处分出关节支参加膝关节网，终支转向前至胫骨内侧缘处从腓肠肌内侧头与胫骨之间浅出至胫骨内侧面，分为升支、降支和水平支。这些分支再多次分支，并互相吻合，形成动脉网，其分布范围向上至胫骨平台，向前超过胫骨前缘，向下可降至胫骨中1/3段，分布面积约15cm×3cm。降支贴腘肌抵止于胫骨腘线前缘的筋膜下径直下降，与肌间隙动脉相吻合。
（3）小腿内侧中、下部的皮肤血供：直接来源于胫后动脉的肌间隙皮支，这些分支经比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙，穿过小腿内侧深筋膜的浅部时又分为前后支，前支分布于胫骨内侧面皮肤，后支分布于肌间隙以后的皮肤。从肌间隙动脉上发出的还有肌支、骨膜支、筋膜支等。所有皮动脉浅出筋膜处的体表投影为胫骨内侧缘中上1/3交界处至内踝后缘与跟腱中点的连线上。钟世镇等观察40例下肢标本，发现胫后动脉内侧皮动脉在小腿中、下部出现支数为2～7支，其中2～4支为最多，占75%±6.9%；在小腿中1/3的占54.8%±4.1%；在小腿下1/3的占45.2%±4.1%。发出部位以小腿中1/3的中下部以及下1/3的中上部出现支数最多。其中，最上一肌间隙支为胫骨滋养动脉的筋膜骨皮支，经趾长屈肌深面或腘肌下缘深面穿出。肌间隙支分布有以下规律：小腿中、上段肌间隙支数量少，口径较粗，向前下斜行穿出肌间隙，因而蒂长。随着胫后动脉走向逐渐浅表，肌间隙支几乎呈水平穿肌间隙，蒂短支数增多。胫骨骨膜血供丰富，其上段骨膜血管有膝下内侧动脉和隐动脉的骨膜支分布，并与分布于胫骨外侧面骨膜的胫前返动脉骨膜支、肌骨膜支和胫后动脉发出细小分支吻合。中、下段骨膜血管主要来自胫后动脉的肌间隙支，分出的升、降支，相邻肌间隙支的升、降支以及与膝下内侧动脉降支，在胫骨内侧缘形成血管吻合链。由以上血管来源的骨膜支在胫骨内侧面多次分支并吻合，形成骨膜动脉网。并与分布于胫骨外侧面骨膜的胫骨下段胫前动脉发出的直接骨膜支吻合。诸多分支血管相互吻合成网，并有静脉伴行。另外，深筋膜血管与骨膜血管借肌间隔的筋膜骨膜血管相互连接。在胫骨内侧面，深筋膜血管与骨膜血管有吻合支直接相连，形成潜在的筋膜骨膜血管，以加强此区骨膜的血供。小腿内侧及膝内侧皮肤血供：胫后动脉发出2～8支直接皮动脉侧支，直接皮血管向肢体近侧又发出回返支血管；胫后动脉还发出肌间隙筋膜皮穿支血管，穿出深筋膜后，在其表面发出放射状分支，沿肢体纵轴上升与下降的分支口径较大，行程较长，多个肌皮穿支上升支和下降支相互吻合，构成纵向的深筋膜血管网（丛）；在皮下脂肪组织中存在纵向皮神经血管丛和浅静脉血管丛。这些血管丛在小腿的上部，与隐动脉和膝下内侧动脉形成的深筋膜血管网（丛）、皮神经血管丛和浅静脉血管丛相吻合。皮动脉的外径为0.5～2mm，伴行静脉多为1～2支，其外径粗于皮动脉。皮静脉向深部流至胫后静脉，其浅部属支在浅筋膜内与大隐静脉间有许多交通支。因胫后动脉的位置在上部较深，在下部较浅，故皮动脉的长度由上向下逐渐变短，上部皮动脉蒂长为25～50mm，下部蒂长为2～11mm，小腿上中部尚有来自股部的皮动脉，主要为膝降动脉的隐支。胫后动脉的皮支与隐动脉皮支组成丰富的血管吻合网，有利于扩大皮瓣切取面积。在小腿下1/3踝关节附近，胫后动脉分支与胫前动脉分支，腓动脉分支构成血管吻合网。胫后动脉的终末支形成足底动脉弓与足背动脉弓相交通，这是切取逆行岛状皮瓣的解剖学基础。
（4）联合皮瓣血供：切取跨区联合皮瓣时，当以一轴型血管为蒂切取皮瓣时，另一血管则被结扎阻断致该供区血流压力下降，蒂近端供区血管则会向另一血管供区提供额外血流，使近端血管供区扩大到另一血管供区范围内，甚至可满足两个供区皮肤血供，或超过两个供区。静脉则以迷宫式纡曲回流。以逆行胫后动脉和隐动脉联合皮瓣为例：胫后动脉为蒂逆行血供，来源于胫前和腓动脉在踝关节部形成的动脉弓；胫后动脉发出2～8支直接皮动脉侧支，直接皮血管向肢体近侧又发出返支血管；胫后动脉还发出肌间隙筋膜皮穿支血管，穿出深筋膜后，在其表面发出放射状分支，沿肢体纵轴上升与下降的分支口径较大，行程较长，多个肌皮穿支上升支和下降支相互吻合，构成纵向的深筋膜血管网（丛）；在皮下脂肪组织中存在纵向皮神经血管丛和浅静脉血管丛；动脉血管丛中的血流可以顺流也可以逆流。在一个供区内，上述各分支血管及血管丛，相互吻合形成真皮下毛细血管网，使皮肤得到充分的血供营养。在两个相邻的供区，通过交通支、吻合支、关节网、微细血管网、动脉弓，将两个供区的血管广泛交通吻合（图12-16-1）。
图12-16-1 皮瓣血管
2.神经 皮瓣内含有感觉神经为隐神经，隐神经在膝上与隐动脉伴行，在膝下与大隐静脉伴行。该神经扁平状，横径为1.5～2.0mm。
【体位】
仰卧，双下肢伸直。
【麻醉】
硬膜外麻醉。
【皮瓣设计】
以内踝尖与股骨内髁做一连线，以此线作为轴线设计皮瓣，皮瓣上界可至膝关节上10cm，下界至内踝上平面。前至小腿前中线，后至小腿后中线。在上述皮瓣范围内可以胫后动脉为蒂或隐动脉为蒂跨区供血联合皮瓣，根据受区的需要设计皮瓣的形状和大小以及血管蒂长度（图12-16-2）。
图12-16-2 皮瓣设计
【手术步骤】
（1）沿皮瓣设计线切开小腿部皮瓣前沿皮肤、皮下组织达深筋膜，注意保护切开的胫骨前面皮肤，勿使皮下浅筋膜与之分离，在趾长屈肌与比目鱼肌之间分离出胫后血管，结扎进入肌肉分支，分离并保护胫后血管发出的皮支血管。若切取带骨膜的胫骨骨瓣时，解剖出胫后动脉发出的肌间隙骨膜支血管并加以保护，根据骨膜缺损大小及其所处创面的位置，切取所需骨膜瓣（图12-16-3A）。
（2）沿皮瓣设计线前缘向上延长切口，沿缝匠肌前缘切开皮肤至深筋膜，保护好股内侧皮神经。在缝匠肌与股内侧肌间隙找出隐动静脉，分离至膝降动脉主干至起始处，再沿血管神经向下分离至膝关节平面，结扎进入肌肉、关节血管分支，分离并保护隐动脉发出的皮支和骨膜支及其与胫前返动脉及膝内侧动脉的吻合支（图12-16-3B）。(https://www.daowen.com)
（3）确认皮支血管进入皮瓣区后，做皮瓣后侧切口，同样在深筋膜下解剖，在肌间隔处向深层解剖，在胫后动脉主干处会师掀起皮瓣（图12-16-3C）。
图12-16-3 手术步骤
A.显露胫后动脉及其肌间隙皮支；B.显露隐动脉、胫后动脉及其吻合跨区供血联合皮瓣；C.以胫后动脉远端为蒂跨区供血联合皮瓣
（4）如果做游离移植用，即可切断胫后动静脉与隐动静脉，根据受区血管情况选择胫后动脉或隐动脉与受区相应动静脉血管作吻合。
（5）如果做带蒂皮瓣转移，保护好旋转蒂部血管，另一端血管切断结扎。
【注意事项】
（1）带蒂转移修复对侧下肢创面时，若修复小腿中下段创面，应以胫后动脉下端为蒂切取逆行跨区供血联合皮瓣，于内踝上2～3cm为旋转点，根据皮下脂肪多少设计桥式皮瓣宽度，于两腿并拢后测量旋转点到患侧创面下缘之距离，以此作为桥式皮瓣血管蒂长度，在其上方根据皮肤软组织缺损大小，设计切取胫后血管下端为蒂逆行跨区供血联合皮瓣的面积。若修复胫骨上端或膝关节周围创面，应以隐动脉为蒂切取跨区供血联合皮瓣，于股骨内上髁上10cm处作为旋转点，在大腿内侧中央根据皮下脂肪多少设计桥式皮瓣宽度，于两腿并拢后测量旋转点到患侧创面下缘之距离，以此作为桥式皮瓣血管蒂长度，在其下方根据皮肤软组织缺损大小，设计切取隐动脉为蒂跨区供血联合皮瓣的面积。切取皮瓣时，应将缝匠肌翻起追踪解剖至血管蒂起始处，便于转移。
（2）在分离胫后血管与神经时，注意保护好胫后神经，严防损伤。
（3）解剖胫后动脉与腓动脉分叉处时，位于胫骨后侧位置较深，应注意保护胫后动脉发出的胫骨滋养动脉及其骨皮支血管，注意保护好胫后动脉上段皮支血管与隐动脉、膝内侧动脉发出的皮支血管分支间的细小吻合血管。
（4）携带胫骨内侧中上段骨膜瓣时，应在骨膜下紧贴胫骨分离，深浅要适度，防止深筋膜与骨膜分离脱套或伤及血管。
（5）逆行转移修复足跟、足背及踝部创面时，血管蒂旋转点最多至内踝的后上缘，即内踝尖近侧处，通过皮下隧道或明道将皮瓣转移到受区，勿使血管蒂扭曲、受压。供区植以皮片覆盖。
（6）以双蒂皮瓣移植修复手部等创面时，如果皮瓣上端位置在胫骨内髁以下，则可同时找到与大隐静脉伴行的隐神经，向上追踪即可找到隐动静脉。如果皮瓣上端超过胫骨内髁，则应先向前找到缝匠肌前缘，在缝匠肌与股内侧肌间隙找出隐动静脉及其分支。保护好其分支与胫后动脉皮支间的血管吻合支，然后切取胫后动脉部皮瓣，分别切断结扎隐动脉、胫后动脉及其伴行静脉，这就形成了游离跨区供血联合皮瓣。游离到受区，与受区相应的血管神经吻合。
【并发症】
1.胫神经损伤 在解剖分离胫后动静脉血管时，尤其是分离血管上端时，血管位置位于胫骨后侧，操作困难，容易损伤胫神经。如果误伤了胫神经，应及时予以显微镜下吻合修复。有时，在解剖分离胫后血管时，动作粗暴，将胫神经外膜剥离太多，甚至将神经束膜切开过多，术中止血又不彻底，导致术后神经内瘢痕形成，引起术后麻木、疼痛，遇到这种情况，应做神经探查松解术。
2.血管变异 胫后动脉变异较少见，但临床上还是能遇到血管缺如、血管纤细等变异类型。血管缺如时，该术式不能应用，须改变手术方式。当遇到胫后动脉纤细型，胫后动脉行走在小腿中下段时，该血管即变为终末支进入皮下营养小腿内侧皮肤。
血管近端从腓动脉发出后不远，就有肌间隙皮支分出，该皮支与隐动脉下端分支间有吻合支存在，因此，切取以隐动脉为蒂的跨区供血联合皮瓣是可行的，但皮瓣切取下限不要超过小腿下1/3。当遇到隐动脉缺如时，可利用隐动脉与胫后动脉分支之间吻合支的作用，切取跨区供血联合皮瓣。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣质地柔软，厚薄适中，色泽好，可切取面积大。血管蒂较长，血管神经解剖位置恒定。皮瓣含有感觉神经，可提供可靠的保护系感觉。皮瓣切取后对功能影响较小。
（2）该皮瓣不但可供局部带蒂转移，还可供游离移植及交叉腿移植。可修复大面积皮肤软组织的同时桥接创伤肢体主干血管缺损。可携带骨膜瓣，有利于骨缺损的修复。
2.缺点 小腿部留有较大面积瘢痕，影响美观为其缺点。
【典型病例】
法某，男，46岁，隐动脉与胫后动脉供血联合皮瓣修复足部巨大创面成功（图12-16-4）。
图12-16-4 隐动脉与胫后动脉供血联合皮瓣修复足部巨大创面
A.右足部皮肤撕脱、足趾毁损；B.切取胫后动脉与隐动脉供血联合皮瓣，皮瓣面积34cm×16cm；C.逆行转移修复足部创面；D.术后功能恢复情况
（周明武）