小腿内侧-足内侧联合皮瓣
张高孟在解剖学研究的基础上首先报道了小腿内侧-足内侧串联皮瓣修复大面积手的皮肤缺损。这两个皮瓣通过胫后血管作为共同的血管蒂将两个皮瓣串联在一起，仅需吻合一套血管，不仅简化了手术，而且可提供较大面积的皮瓣，尤其适合手的掌背两个侧面的皮肤缺损的修复。
【适应证】
小腿内侧-足内侧联合皮瓣适于做游离皮瓣用于修复身体任何部位的大面积皮肤缺损，尤其适于手的脱套伤，或手掌、手背两侧的皮肤缺损。
【应用解剖】
1.血管 小腿内侧-足内侧联合皮瓣的血供来自胫后动脉及其远侧延续的足底内侧动脉的浅支的皮支（图12-17-1）。胫后动脉在小腿内侧中下部向内侧发出数支肌间隙皮动脉，经比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙穿小腿内侧深筋膜浅出。胫后动脉在小腿内侧中下部发出的皮动脉有2～7支，其中2～4支的约占75%，发出部位以小腿中1/3的上、中部最多。一般在内踝上方4、7、9、11cm四处有较大皮支，口径约为1mm，蒂长2～5cm。胫后动脉主干口径2～3mm。各皮动脉穿出深筋膜处的体表投影为胫骨内侧缘中、上1/3交点到内踝后缘与跟腱中点的连线。因胫后动脉上段位于比目鱼肌深面，位置较深，下段位于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌之间的沟内，位置表浅，仅在深筋膜下方，显露容易。胫后动脉下降至内踝与跟骨结节，穿
展肌起点的深面，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉，足底内侧动脉起始处外径2.0（1.1～2.5）mm，该动脉起始后，很快分为浅深二支，浅支穿
展肌内侧缘，在舟骨粗隆附近浅出，于
展肌与跗骨之间的筋膜下，沿第1跖骨外侧缘前行至
趾内侧缘。沿途向足内侧发出了3个主要皮支。近侧皮支起始于足底内侧动脉起始部远端1～1.5cm，并刚好在舟骨粗隆、胫后肌腱止点的前方，斜向上行至足内侧皮肤，近侧皮支起始部外径（0.92±0.25）mm，中间皮支起始于足内侧动脉起始部远端2～3cm在舟骨粗隆的远侧方，行向上内，起始部外径（1.21±0.12）mm，远端皮支起始于足底内侧动脉起始部远方3～4cm，外径（0.88±0.36）mm，位于
展肌深面，穿
展肌内侧缘后上行至足内侧皮肤。三根皮支中以中间皮支略粗，每根皮支有1～2根伴行静脉，伴行静脉略粗于动脉。3根皮支之间有广泛的吻合。浅支长4～5cm，并于足背动脉分支相交通。深支则行于
展肌与趾短屈肌之间隙深部前行并连接足底动脉弓，其末端与周围动脉有丰富吻合。
小腿内侧-足内侧联合皮瓣的静脉回流均是通过两个皮瓣的皮支的伴行静脉回流至胫后静脉。其中足内侧皮瓣皮支伴行静脉回流到足底内侧静脉后，再汇入胫后静脉。在小腿中部胫后静脉外径一般为2～3mm。皮动脉常有1～2支伴行静脉，静脉外径一般较动脉为粗。此外，大隐静脉也包括在小腿内侧皮瓣及足内侧皮瓣之中，与胫后静脉有较多的交通支。
大隐静脉在小腿中1/3，外径为2.8mm。肌间隙皮静脉与大隐静脉或其属支，大隐静脉与小隐静脉之间均有交通支。大隐静脉、胫后静脉均可作为皮瓣移植的吻合血管。
2.神经 小腿内侧中、下部皮瓣的感觉神经为隐神经。该神经走行恒定，与大隐静脉紧密伴行，在小腿中段横径为1.6mm，可利用作为小腿内侧皮瓣的神经蒂。足内侧的感觉神经有隐神经的终末支，足背内侧皮神经及足底内侧神经的内侧分支。
图12-17-1 小腿内侧-足内侧联合皮瓣
【体位】
仰卧位，小腿稍微外旋。
【麻醉】
腰部硬膜外麻醉或全身麻醉。
【皮瓣设计】
1.小腿内侧皮瓣 以胫骨内侧缘中、上1/3交点与内踝后1cm的连线或胫骨平台内侧缘中点与内踝后1cm的连线，在小腿中、下部向两侧设计皮瓣。皮瓣上缘可达小腿中点，皮瓣宽可从胫骨前缘到腓骨后缘。皮瓣最大20cm×8cm。
2.足内侧皮瓣 以第2趾蹼中点至跟骨结节的连线向两侧设计皮瓣，通常上缘不宜超过
长伸肌的内侧缘，下缘抵
展肌的下缘，远侧缘为第1跖趾关节近侧2cm下缘，近侧缘为内踝下方。皮瓣面积最大8cm×12cm。
【手术步骤】
（1）首先在内踝后方切开皮肤，显露胫后血管下端。
（2）切开小腿内侧皮瓣的前缘，沿深筋膜深面向后分离，可见紧贴深筋膜深面的皮支动静脉，沿此皮支血管向后分离至比目鱼肌与趾长屈肌之间的内侧肌间隔，直至胫后血管处。
（3）切开皮瓣后缘，沿深筋膜下向前解剖分离至内侧肌间隔，结扎其他肌支。并在胫后血管深面与深部组织游离。注意将胫神经与血管分离，加以保护并避免损伤主干及肌支。
（4）若皮瓣以胫后动脉的伴行静脉为蒂，可在皮瓣的上、下两端切断、结扎大隐静脉。若需做感觉皮瓣，在小腿上部切开皮肤时，注意暴露隐神经并适当向近端游离并切断。此时完成了小腿内侧皮瓣的游离。
（5）继而向下切开内踝后方的皮肤及深面的屈肌支持带，继续游离胫后血管分出足底内侧动脉和足底外侧动脉起始处。切断结扎足底外侧动脉。
（6）沿
展肌下缘切开皮瓣下缘，沿
展肌表面向上游离至
展肌上缘，松解
展肌起点并向下牵拉
展肌显露足底内侧动脉浅支，及其向足内侧发出的3个皮支起始部。
（7）然后切开皮瓣的远侧缘、上缘及近侧缘，在深筋膜下皮支血管的深面、骨膜表面解剖，由足背侧向足底内侧动脉浅支主干方向游离，直至足内侧皮瓣完全掀起，继而切断并结扎足底内侧动脉浅支的远侧端。
（8）完成以上解剖，此时除胫后血管蒂未断以外，皮瓣已完全游离。待受区准备妥当，即可离断近端胫后血管蒂做游离移植。
（9）供皮区创面取中厚皮片移植覆盖。
【注意事项】
（1）切取皮瓣时，首先应做内踝后切口，显露胫后血管及伴行的胫神经，仔细将胫神经与胫后血管束分离，而胫后动脉及伴行的胫后静脉不必分离。然后分别向近侧和远侧循血管轴线分别游离小腿内侧和足内侧皮瓣。(https://www.daowen.com)
（2）解剖小腿内侧皮瓣时，术中要正确辨认内侧肌间隔，不要将胫骨后缘与比目鱼肌间隙误认为内侧肌间隔，以免招致手术失败。
（3）游离小腿内侧皮瓣时先切开皮瓣前缘的深筋膜后，应及时将深筋膜与皮瓣边缘固定，并注意在关键点寻找有无皮支，并寻皮支血管向内侧肌间隔追踪游离。
（4）游离足内侧皮瓣时，宜先切开皮瓣下缘并在
展肌表面游离仔细辨认
展肌上缘，并向下牵拉该肌，可充分显露足底内侧动脉浅支。切勿继续超越
展肌上缘向上向足内侧游离，以免皮瓣与足底内侧动脉浅支及其皮支分离。
（5）从皮瓣上缘游离皮瓣时，应紧贴骨膜外游离，要小心不要损伤皮支血管。
（6）若联合皮瓣中的小腿内侧皮瓣较大，皮瓣长度＞20cm，也可保留大隐静脉的近端并与受区静脉吻合，以确保皮瓣的静脉回流。
（7）若皮瓣移植于负重或感觉功能重要区，应将皮神经包含在皮瓣内与受区皮神经吻合。
（8）4.7%的国人胫后动脉缺如，由腓动脉代替，另有极个别胫后动脉甚为细小，其下端由较粗大的腓动脉交通支代替，这类变异不能切取皮瓣。
【并发症】
（1）足内侧皮瓣游离时，若损伤足内侧骨膜，可引起移植的皮片部分坏死。
（2）足内侧植皮宜用中厚皮片或全厚皮片移植，否则因皮片薄、不耐磨、极易磨损破溃。
（3）若皮瓣切取面积过大，可能因静脉回流不足造成皮瓣部分坏死，因此必要时可同时吻合大隐静脉，以确保皮瓣的静脉回流。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣的胫后血管蒂解剖恒定、血管口径粗、蒂长，有深、浅两套静脉系统可供利用。适于皮瓣游离移植。
（2）用一个血管蒂可携带两个皮瓣，仅需吻合一套血管，节省手术时间，并且适合两个距离相近的皮肤缺损的修复，如手的脱套伤或手掌手背两侧皮肤缺损。
（3）如受区需要恢复感觉，串联的小腿内侧皮瓣可携带隐神经，足内侧皮瓣可携带足背内侧皮神经，与受区感觉神经吻合可恢复皮瓣的感觉。
（4）串联皮瓣的两个皮瓣皮肤质地好，皮下脂肪少，皮瓣相对较薄，而且取皮面积大。
（5）小腿内侧皮瓣供区相对隐蔽，足内侧皮瓣位于足的非负重区，对美容和功能损害小。
2.缺点
（1）皮瓣需牺牲下肢及足部一根主要血管。
（2）血管蒂在小腿中、上部位置较深，位于比目鱼肌和趾长屈肌，肌支也较多，解剖游离略为困难。3%～8%胫后血管有缺如或变异，限制其应用。
（3）胫前血管损伤，限制以胫后血管串联的联合皮瓣的应用。
【典型病例】
吴某，男，38岁，小腿内侧-足内侧联合皮瓣修复手部虎口及尺侧皮肤缺损成功（图12-17-2）。
图12-17-2 小腿内侧-足内侧联合皮瓣修复手部虎口及尺侧皮肤缺损
A.虎口及手尺侧皮肤缺损；B.设计6cm×4cm及10cm×4cm以胫后血管及足底内侧动脉浅支串联的游离小腿内侧及足内侧联合皮瓣，前者覆盖虎口皮肤缺损，后者修复手外侧皮肤缺损；C.皮瓣掀起；D.覆盖虎口皮肤缺损；E.修复手外侧皮肤缺损
（张高孟）