踝上-足背联合皮瓣
踝关节周围血管交通极为丰富，利用该关节周围的各种穿支及交通支可设计成多种类型的皮瓣。冯承臣最早报道了外踝上皮瓣的临床应用，提出外踝上皮瓣以腓动脉终末穿支升支为蒂，张世民报道了腓浅神经营养血管为蒂逆行岛状皮瓣的应用，邱扬报道了以外踝上前穿支为蒂腓浅神经营养血管逆行岛状皮瓣，许亚军进一步探讨了腓浅神经营养血管与早先文献所报道的小腿前外侧游离皮瓣的解剖关系，提出腓浅神经营养血管逆行岛状皮瓣与腓浅动脉为蒂的小腿前外侧存在代偿关系，它们所发出的肌皮穿支在同一肌间隙，供血范围互相重叠，利用两血管的交通可扩大逆行腓浅神经营养血管皮瓣的切取面积及旋转半径。踝关节周围由胫前动脉发出的穿支更多，利用不同的穿支所设计的皮瓣也有所不同，在小腿前部及踝部利用以胫前动脉分支所构成的皮瓣有胫前动脉皮瓣、踝前皮瓣等，张高孟在总结临床病例的基础上于2000年最早提出前踝上皮瓣的概念，因该皮瓣的切取区域在前踝上方，所利用的主要分支血管为前踝上动脉。许亚军在张氏文献基础上报道了开展前踝上皮瓣移植手术的体会，并将其与足背皮瓣联合，制作成踝上-足背串联联合皮瓣，用以修复手部复杂性缺损，取得良好效果。
【适应证】
（1）单纯踝上皮瓣适合作逆行岛状转移修复足踝部周围软组织缺损。
（2）单纯踝上皮瓣做游离移植，因切取面积不大，适应证有限。
（3）以胫前-足背血管为蒂做踝上-足背皮瓣串联移植是修复手掌背部洞穿缺损或手部两处软组织缺损的最佳适应证。
（4）做踝上-足背皮瓣完全性联合移植，适合修复手及前臂较大范围缺损，但供区损伤较重，应严格掌握适应证。
【应用解剖】
1.血管 胫前动脉在胫前肌、
长伸肌间隙，距踝间连线上6.0～9.2cm处发出肌骨皮支，该血管起始口径0.3～0.8mm，平均（0.5±0.1）mm，长度0.4～1.5cm，平均（0.6±0.2）cm，胫前动脉在
长伸肌、趾长伸肌间隙进入上下伸肌支持带前发出前踝上动脉，该血管起始位置距踝间连线上方1.2～5.0cm，平均（3.1±0.8）cm，起始口径1.0～1.5mm，平均（1.1±0.2）mm，长度1.0～3.5cm，平均（2.2±0.7）cm，该血管为骨皮支，一支营养骨膜，一支浅出皮下成皮支，此皮支在
长伸肌、趾长伸肌间隙，也可在
长伸肌、胫前肌间隙浅出，上述两支血管在骨膜层和皮下层互相吻合，互相代偿。胫前动脉经上下伸肌支持带后移形成足背动脉，足背动脉主干及第1跖背动脉、外踝前动脉或跗外侧动脉、内踝前动脉或跗内侧动脉，在足背部各区域均发皮支，营养足背部皮肤。胫前-足背动脉及其分支，均有两支伴行静脉汇入主干血管。
2.神经 踝上皮瓣支配神经为腓浅神经，也有部分隐神经参与，足背皮瓣支配神经有足背内侧皮神经、足背中央皮神经、足背外侧皮神经、腓肠神经及隐神经。
【体位】
仰卧位，大腿部上止血带。
【麻醉】
全麻或腰硬联合麻醉。
【皮瓣设计】
踝上皮瓣设计于小腿下段前踝上区域，皮瓣上界可至小腿中下1/3交界平面，下界至内外踝连线，外侧至腓骨前缘，内侧至内踝后缘与胫骨内髁的连线。以胫前动脉的体表投影线作为皮瓣的轴心线，以两支供血皮支的起始处，即内外踝连中点以上（3.1±0.8）cm及（7.2±1.2）cm处为胫前动脉皮支的入皮点，足背皮瓣设计于足背部。作者认为两皮瓣间所保留的踝前皮肤长度不少于2cm，利于供区闭合，防止踝关节伸屈活动受限，将踝上足背切取时完全联合，踝前皮肤不作保留，我们认为宜慎重（图12-18-1）。
图12-18-1 踝上皮瓣血管
【手术步骤】
1.踝上皮瓣切取 沿设计线先切开皮瓣上方及腓侧缘，自筋膜层深面将皮瓣掀起并将其间走行的腓浅神经包含于皮瓣内，皮瓣掀起后，自
长伸肌、趾长伸肌间隙解剖，对其间走行的所有筋膜皮支均包含于皮瓣内，进而向下切开上下伸肌支持带，切开时仍注意保护上伸支持带附近发出的皮支并予以保留，在显露该间隙走行的皮支与胫前动脉的联系后，再切开皮瓣的内侧缘，自深筋膜层将皮瓣掀起，切开时注意保护胫前肌表面腱膜组织，牵开胫前肌，显露分离胫前肌、
长伸肌间隙发出的皮支及与胫前动脉主干的关系。对于是自腓侧先分离，还是胫侧先作分离可根据术者的喜好。在胫前肌、
长伸肌间隙的皮支及
长伸肌、趾长伸肌间隙的皮支显露后，根据皮支起始口径粗细及多少选定所用的皮支，然后将肌间隙筋膜及胫前动静脉一并分离，将腓深神经保留于原位。根据我们的临床经验，约60%的皮支集中于
长伸肌、胫前肌间隙，30%的皮支集中于
长伸肌、趾长伸肌间隙，10%的皮支分布在两侧肌间隙，此种情况如切取皮瓣较大，宜切断
长伸肌，将二肌间隙的皮支均予保留，可充分满足皮瓣的血供。
2.足背皮瓣切取 踝上皮瓣切取后再切取足背皮瓣，足背皮瓣较容易，详见本章第二十二节。
3.供区闭合 因踝上皮瓣、足背皮瓣切取区域多为腱性区域，切取时如不小心易致骨肌腱外露，故皮瓣切取后腱周组织应用3/0无损伤线认真修复；踝关节周围交通支丰富，应仔细止血，防止血肿形成；如术中将
长伸肌切断，应予修复；创面修复平整后取全厚皮肤或带真皮下血管网皮肤植皮打包，作石膏外固定制动3周。
4.受区处理 二皮瓣断蒂后移植至受区创面缝合，血管蒂经隧道或明道妥善放置，与受区血管作准确吻合，腓浅神经与受区神经吻合。
【注意事项】(https://www.daowen.com)
1.皮支分布 张高孟报道前踝上皮瓣所利用的皮支为前踝上动脉的终末皮支，该血管经胫前肌深面斜向小腿下段前内侧区域发出终末皮支营养该区的皮肤，手术时应切取部分骨膜以防止皮支损伤，皮瓣切取后，应将皮瓣经胫前肌深面牵至踝前，本术式的优点是皮支较为恒定，不担心皮支走行的变异，切取相对简单。作者介绍的踝上皮瓣与张高孟报道有所不同，本术式虽然也利用胫前动脉的前踝上分支，但主要是利用该分支在胫前肌、
长伸肌间隙穿出的皮支，而不是采用前述的终末皮支，除利用该皮支之外，还可充分利用胫前动脉在此区域发出的其他皮支，认为利用多个皮支，可充分保障皮瓣的血供，扩大皮瓣的切取面积，不足之处是皮支分布有一定变异，增加了手术的难度。
2.肌间隙及皮支显露 作者经过40余例病例的临床实践，认为先做皮瓣腓侧切口，自深筋膜深面掀起分离，先暴露分离
长伸肌、趾长伸肌间隙的皮支，优于先分离胫前肌、
长伸肌间隙的皮支，其理由是暴露外侧间隙显露皮支相对容易，在该间隙无明显皮支发出时可再仔细解剖胫前肌、
长伸肌间隙的皮支，甚至胫前肌内侧踝上血管的终末支，避免了先做内侧切口，可能损伤踝上血管终末支后，在外侧间隙无明显皮支时只能放弃手术的不足。
3.适应证选择 有文献报道，临床开展小腿前踝上足背巨形联合皮瓣修复手部前臂巨大软组织，在前踝区域未保留皮肤于供区，取得较好疗效。作者尚未开展此类手术，主要是担心供区植皮不易愈合，即使植皮愈合，也将影响踝关节伸屈功能，同时认为如果受区创面较大时，可选取其他大面积皮瓣，如股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣等。认为本皮瓣移植的最佳适应证有二，一是作逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损，另一是与足背皮瓣作串联移植，修复手掌背洞穿性缺损，单独做游离移植适应证有限。
4.手术细节 在皮瓣切取过程中所显露的腓浅神经宜包含于皮瓣内，因腓浅神经有营养血管相伴行，在踝关节处有发自胫前动脉的穿支，一方面可增加皮瓣的血供，另一方面可制作成带感觉的皮瓣；在肌间隙显露皮支与胫前动脉的联系时，为防止皮瓣的损伤，可切取部分肌肉，将部分肌筋膜包含于皮瓣内；腓深神经与胫前动脉相伴行，有极少病例皮支与神经形成骑跨，需将其切断后再吻接；部分病例皮支发自两个肌间隙，如切取皮瓣面积较大，应切断
长伸肌；踝关节周围胫前足背血管分支多，应仔细结扎；部分皮支穿过上伸肌支持带进入皮下，为防止皮支损伤，可切取部分上伸肌支持带以增加皮瓣的血供；皮瓣切取后，应用3-0无损伤缝线认真修复腱周组织，及切断的神经、肌肉及伸肌支持带，供区创面的取全层或真皮下血管网皮肤植皮打包，石膏作固定。
【并发症】
1.放弃手术 遇到胫前动脉腓侧移位或胫前动脉缺失，腓动脉代偿等解剖变异，以及解剖误伤皮支，或皮支与主干分离等情况发生时，需放弃手术改行其他术式。
2.术后皮瓣血循障碍 除血管吻合的因素外，更主要的因素是术中将皮支与主干扭转，牵拉导致术后皮瓣动脉供血不足及静脉回流障碍且往往是不可逆的，探查时多见吻合口良好，因此出现此种情况关键是预防，一旦发生血循现象，手术探查无明显作用。如何区别是皮瓣本身的循环障碍还是血管吻合因素，主要看所串联足背皮瓣的血供，如果足背皮瓣血供良好，而踝上皮瓣血供不保，则可以肯定是皮瓣本身的循环障碍，如果足背皮瓣血供也不佳，则应考虑吻合因素，应及时手术探查。
3.腓深神经挫伤，
趾背伸受限 在手术过程中有三处，因解剖因素可致腓深神经损伤，一是解剖踝上皮瓣时腓深神经骑跨于皮支与胫前血管之间；二是切开上伸肌支持带后，腓深神经发出趾短伸肌支配神经容易与血管发生骑跨；三是解剖足背皮瓣时，腓深神经容易与足背动脉的皮支之间形成骑跨。在出现上述情况时，如确需切断腓深神经，在切断后应予修复。同样因皮支不在同一个间隙，在手术时必须切断
长伸肌，应尽可能在腱腹接合处切断，在皮瓣断蒂后再行修复。
4.供区植皮不愈 因该处属腱性区域，切取如不注意分离的平面，切取后又不认真修复，就容易造成供区植皮不愈，处理关键在预防，一旦形成处理困难，作者开展近40例，其中1例出现此症状，创面反复不愈，最后再行腓肠神经皮瓣转移后方才愈合。
【优缺点】
1.优点
（1）血管蒂长，皮瓣薄，有感觉。单独做皮瓣逆行转移适合修复足踝部软组织缺损。
（2）与足背皮瓣作串联皮瓣尤其适合手掌、手背洞穿性缺损。
2.缺点
（1）皮瓣切取面积有限，不适合修复大面积软组织缺损。
（2）皮瓣属腱性区域，如不小心切取易致植皮不愈等并发症。
【典型病例】
许某，男性，24岁，踝上-足背皮瓣修复左手虎口环指皮肤坏死创面成功（图12-18-2）。
图12-18-2 踝上-足背皮瓣修复左手虎口环指皮肤坏死创面
A.左手严重压砸伤致左手虎口皮肤坏死，肌肉挫伤，环指中远节皮肤全层坏死；B.扩创后虎口区形成6cm×5cm创面，环指近中远节指背形成5cm×3cm创面，虎口区创面死腔形成，环指中远节指背创面伸肌腱指骨外露；C.设计同侧踝上-足背串联皮瓣；D.形成以胫前动静脉为蒂踝上-足背皮瓣；E.皮瓣移植至受区后，踝上皮瓣覆盖虎口，足背皮瓣经隧道覆盖环指创面，胫前动脉与桡动脉吻合，二伴行静脉与头静脉、手背静脉吻合；F.1年后伤手外观、功能满意
（许亚军）