前踝上-足背联合皮瓣
张高孟在解剖学研究的基础上首先报道了串联小腿前踝上-足背联合皮瓣修复大面积前臂及手的皮肤缺损。这两个皮瓣通过胫前血管及其延续的足背血管作为共同的血管蒂将两个皮瓣串联在一起，同以胫后血管及其延续的足底内侧动脉浅支为血管蒂的小腿内侧-足内侧联合皮瓣一样，只吻合一套血管，简化了手术，而且前踝上-足背联合皮瓣可以完全连成一体形成更大面积的皮瓣。如果皮瓣近端的胫前动脉及皮瓣远端的足背动脉的足底深支分别与肢体受区缺损的动脉两断端吻合，不仅能恢复受损动脉的血供，而且可同时修复肢体大面积皮肤缺损。前踝上-足背联合皮瓣还可同时携带
甲瓣或第2足趾联合移植只吻合一套血管，同时修复多组织缺损。从而为特殊复杂情况下的修复重建提供了一个选择。
【适应证】
1.前踝上-足背联合皮瓣 游离移植，可修复身体任何部位的大面积皮肤缺损。
2.前踝上-足背联合皮瓣 游离移植，同时吻合皮瓣近端和远端血管，适于修复肢体伴重要血管缺损的大面积皮肤缺损。
3.前踝上-足背皮瓣、足趾联合游离移植 适于重建手及前臂大面积皮肤缺损合并足趾缺损。
【应用解剖】
1.血管
（1）前踝上-足背联合皮瓣的血供来自胫前动脉及其远侧延续的足背动脉（图12-19-1）。胫前动脉在小腿下段沿胫骨外侧走行于胫骨前肌与
长伸肌。在小腿下段胫前动脉发出3～5支筋膜穿支并经胫前肌与胫骨间的间隙紧贴骨膜表面浅出，穿深筋膜入皮。其最下一支筋膜穿支称胫前动脉踝上皮支，位于踝间连线上方（3.5±0.6）cm起于胫前动脉。发出后不久即分成升支和降支，升支长3.5～6cm，降支长1～2.5cm。踝上皮支在胫骨骨膜表面沿途发出许多细小的骨膜支营养胫骨下段骨膜及其胫骨。在踝上皮支近端3～4cm处，胫前动脉又发出2～3支筋膜穿支。做游离前踝上-足背游离皮瓣时，可包括这些筋膜穿支。胫前动脉仅在小腿中、下部与隐动脉、胫后动脉分支及其踝部血管网有广泛吻合。
图12-19-1 前踝上-足背联合皮瓣
（2）胫前动脉经踝关节伸肌支持带深面向足部下行，延续为足背动脉。足背动脉在伸肌支持带的上方、下方及中部均有筋膜穿支发出。
（3）足背动脉经伸肌支持带深面到达足背。在深筋膜的下方，跗骨及跗关节韧带浅面前行，经
长伸肌腱和趾长伸肌腱，越过距骨、足舟骨及第2楔骨的背面，
短伸肌的深面达第1跖骨间隙近端，分为足底深支和第1跖背动脉。足背动脉干全程内发出纤细的皮动脉但在发出足底深支处，足背动脉常向足背发出3～4支恒定的细皮支。这是足背皮瓣解剖游离的关键点。也是足背动脉的主要皮支血管。此外在距骨头平面、自足背动脉内侧发出2～3条跗内侧动脉，经
长伸肌腱之下，到足内侧缘；从血管外侧发出跗外侧动脉，在趾长伸肌腱和趾短伸肌下到足背外侧缘，最后穿出深筋膜到达皮下。但游离前踝上-足背联合皮瓣无需带上跗内侧动脉和跗外侧动脉。第1跖背动脉在第1跖骨间隙靠近第1跖骨外缘向前行，其位置深浅不定，变异多，第1跖背动脉对皮瓣成活与否，影响不大。
（4）足背动脉也可有一些解剖变异，5%～10%的情况下，足背动脉不是胫前动脉的终末支，而是腓动脉的终末支，或者足背动脉缺如。若为腓动脉终末支，此时胫前动脉在踝上即变细小或消失。在这种情况下不适于选择前踝上-足背联合皮瓣。
（5）前踝上-足背联合皮瓣的有浅、深二套静脉系统。浅层为大隐静脉，深层为胫前动脉足背动脉的伴行静脉。各主要静脉之间都有交通支。做游离皮瓣时，静脉可选用大隐静脉或胫前静脉，必要可同时吻合大隐静脉和胫前静脉。
2.神经 前踝上皮瓣的感觉由隐神经支配，隐神经在小腿下1/3分为两支，后支继续沿胫骨内侧面下降至内踝，前支经内踝前面下降至足的内侧缘。足背皮肤的感觉神经来自腓浅神经的分支，分布于足背大部分区域，直到
趾近侧部位的背面。此外腓深神经与足背动脉伴行，向前分布于第1趾蹼间的皮肤。如果前踝上皮瓣和足背皮瓣皮肤不直接相连，其皮瓣的感觉可分别通过隐神经及腓浅神经与受区皮神经吻合恢复皮瓣的感觉。
【体位】
仰卧位，小腿稍微外旋。
【麻醉】
腰部硬膜外麻醉或全身麻醉。
【皮瓣设计】
前踝上皮瓣以胫骨前缘外侧、踝前方近侧4cm处与胫骨内髁后缘连线，向两侧设计皮瓣。皮瓣上界可达胫骨上、中1/3交界处；下界达内踝上缘；外侧界可达腓骨前缘，但非特殊需要一般为胫骨外侧3cm，后侧界为内踝后缘与胫骨内髁后缘的连线。皮瓣面积最大20cm×10cm。足背皮瓣以足背动脉搏动的平行线及向第1趾蹼的延伸线为轴心线，向两侧设计皮瓣。皮瓣上界可超过踝关节，下界可超过趾蹼达趾骨，内界在伸
长肌腱内侧，可包括大隐静脉，外界在小趾伸肌腱外侧，可包括小隐静脉。可切取最大面积8cm×12cm。如有特殊需要，可将两皮瓣联成一体，上界达小腿中、上1/3交界处；下界达趾蹼缘，外侧界可达腓骨前缘经外踝延伸至足外侧缘，内侧界为内踝后缘与胫骨内髁后缘的连线经内踝向足内侧的延长线。皮瓣最大面积可为40cm×20cm。
【手术步骤】
（1）首先在踝前伸肌支持带的上方切开皮肤，显露胫前血管。
（2）切开前踝上皮瓣的外侧缘，沿深筋膜下向内掀起皮瓣至胫骨嵴外侧缘，暴露胫骨前肌、
长伸肌，并向外侧牵开胫骨前肌，即可在踝间连线上方3～4cm处，看到由胫前动脉向内上方向发出的踝上皮支血管。在小腿下1/3胫侧，踝上皮支的近端往往还有3～4支皮支血管。这些皮支血管起始后，紧贴胫骨下段外侧骨膜向上、向内行走。为保护皮支血管不被损伤，可带上皮支两侧0.5cm骨膜，于骨膜下掀起皮支血管，直达胫骨前缘。
（3）继而切开皮瓣内侧缘和上下缘。在深筋膜下、骨膜外，将皮瓣向蒂部掀起。注意要确保血管蒂与皮瓣相连。在皮瓣上缘适当向近端游离大隐静脉和隐神经备用。
（4）在踝部切开踝前横韧带及“十”字韧带，显露足背动脉。
（5）切开足背皮瓣内侧缘，在大隐静脉的深面，
长伸肌腱表面向外游离皮瓣，直至足背动脉内侧缘。
（6）到达皮瓣的关键区（即足背动脉在第1跖骨间隙消失处2cm的范围）切开骨膜，在骨膜下游离足背血管。同时在第1跖骨间隙基底部仔细显露足底深支及第1跖背动脉。
（7）继而切开皮瓣外侧缘、远侧缘和近侧缘，在小隐静脉深面，趾伸肌腱表面，由外向内游离皮瓣，直至足背血管深面。在踝前外侧缘找出腓浅神经，于近侧切断备用，腓浅神经远侧保留在皮瓣内。此时前踝上-足背联合皮瓣游离完毕，切断胫前动脉及其伴行静脉后皮瓣即可游离移植。
（8）如果需要切取连成一体的大的联合皮瓣，可先切开大皮瓣的外侧缘由外向内，在小腿中下部掀起皮瓣显露胫前血管及其皮支，在足外侧趾伸肌腱表面掀起皮瓣至足背动脉的外侧，在踝部踝前横韧带表面掀起皮瓣，并在胫前动脉外侧0.5cm切开踝前横韧带以便游离胫前动脉及足背动脉近侧。继而切开皮瓣的上缘、内侧缘及下缘，向内侧掀起皮瓣至胫前血管和足背血管的内侧缘，并在血管的深面游离。在踝部胫前血管内侧0.5cm处，切开踝前横韧带，约1cm宽的踝前横韧带与皮瓣及血管相连。在足背远端游离足底深支及第1跖背动脉切断结扎。完整的前踝上-踝前-足背联合皮瓣游离完毕。(https://www.daowen.com)
（9）如果需要携带
甲瓣或第2足趾，皮瓣远端与大趾或第2趾相连，在足背动脉的远端仔细游离第1跖背动脉及其趾动脉。足趾跖趾关节离断，切取适当长度的趾伸屈肌腱。
（10）皮瓣切取后，供区植皮覆盖。
【注意事项】
（1）为保证植皮成活，切取足背皮瓣时应注意保护腱周膜，供区最好用全厚皮片移植。以免术后植皮区易磨损破溃、肌腱外露、创面经久不愈或发生慢性溃疡。
（2）游离足背血管关键区时，应在骨膜下游离，以确保血管不损伤并保持与皮瓣的联系。
（3）游离前踝上皮瓣时紧贴骨膜上行的皮支血管，应在皮支血管周围带少许骨膜组织，并在骨膜下游离皮支血管。
（4）若联合皮瓣中的前踝上皮瓣较大，或切取连成一体的巨大联合皮瓣时，可同时保留大隐静脉与受区静脉吻合，以确保皮瓣的静脉回流。
【并发症】
（1）若皮瓣面积过大，可能因静脉回流不足造成皮瓣部分坏死，必要时可同时吻合大隐静脉，以保皮瓣静脉回流。足背供区植皮若皮片薄、不耐磨、易磨损破溃或形成慢性溃疡。
（2）切取前踝上皮瓣时，若损伤胫骨内侧骨膜，可引起移植的皮片部分坏死。
【优缺点】
1.优点
（1）皮瓣的胫前血管蒂解剖恒定、血管蒂位置表浅，易于解剖，血管口径粗、蒂长，有深、浅两套静脉系统可供利用。
（2）用一个血管蒂可携带两个皮瓣，两个皮瓣之间不需吻合血管，联合皮瓣仅需吻合一套血管，节省手术时间，减少了手术风险。
（3）在两个独立皮瓣之间为一定长度的游离血管主干，因此每一个皮瓣的活动性大，可依据受区创面位置灵活放置并且适合两个距离相近的皮肤缺损的修复。
（4）该皮瓣可完全连成一体形成更大面积的皮瓣。如果皮瓣近端的胫前动脉及皮瓣远端的足背动脉的足底深支分别与肢体受区缺损的动脉两断端吻合，不仅能恢复受损动脉的血供，可同时修复肢体大面积皮肤缺损。
（5）该皮瓣可携带
甲瓣或第2足趾联合移植，只吻合一套血管，同时修复多组织缺损。
2.缺点
（1）皮瓣需牺牲下肢及足部一根主要血管。若胫后动脉有损伤，不宜选用此联合皮瓣。
（2）联合皮瓣中的足背皮瓣，若足背供区处理不当时，植皮瘢痕容易磨损破溃甚至长久不愈。因此足背供区皮肤缺损，最好用全厚皮片覆盖，以减少并发症的发生。
（3）连为一体的大的串联皮瓣对供区创伤较大，应严格掌握适应证。目前仅建议用于拇手指缺损伴手及前臂大面积皮肤缺损的病例。
（4）足背动脉解剖变异，不是胫前动脉的终末支，而是腓动脉的终末支时，或者足背动脉缺如，禁忌选择前踝上-足背联合皮瓣。
（5）供区瘢痕对美容有影响，除非在特殊适应证的情况下，一般不宜扩大应用范围。
【典型病例】
李某，男性，48岁，前踝上与足背联合皮瓣移植修复手掌、手背皮肤缺损成功（图12-19-2）。
图12-19-2 前踝上与足背联合皮瓣移植修复手掌、手背皮肤缺损
A.除左拇指外，手掌、手背皮肤大部坏死；B.设计以胫前血管为蒂的串联前踝上皮瓣和足背皮瓣。前踝上皮瓣16cm×10cm覆盖手桡侧皮肤缺损，足背皮瓣12cm×10cm覆盖手尺侧皮肤缺损；C.联合皮瓣掀起；D.修复手掌、手背皮肤缺损
（张高孟）