五、受区创面准备
吻合血管的肌皮瓣移植主要用于修复受区软组织缺损和重建肌肉的运动功能，对受区的基本要求是有可供吻合的血管和神经，而不影响受区肢体末端的血供。手术可以是急症手术，也可能是择期手术创面。一般认为新鲜创面血管及神经状态较好，手术操作顺利，而晚期或陈旧性创面，常因炎症、瘢痕或严重粘连，手术解剖困难，血管及神经状态差，手术操作难度大，必须在术前充分判断受区损伤程度，周密设计手术方案，对术中可能发生的情况做到心中有数，并制定相应措施，以确保手术的成功。
（一）急诊受区创面准备
1.彻底清创 需行肌皮瓣急症修复的软组织缺损创面，一般损伤较重，创面异物多，污染较严重，必须行细致的清创术，将失活的组织和异物彻底清除，修复断裂的肌肉与肌腱组织。若合并有骨折，应行内固定或单臂外固定架制动骨折。清创后将创面缺损范围及肌肉缺损的程度进行测量，以决定和选择肌皮瓣供区。
2.血管准备 在清创的同时，应注意局部血管损伤程度，对可供吻合的神经血管进行标记，应确保肢体有一条主要动脉，另选择一条动脉作为受区肌皮瓣供血动脉，应尽量选择已损伤断裂的血管，作为受区吻合血管。若受区主要血管损伤，在行肌皮瓣修复的同时，需行血管架桥修复肢体主要血管时，可选择带T形血管蒂的肌皮瓣或两端均可行血管吻合的肌皮瓣，使受区软组织和血管损伤同时得到修复，例如：股前外侧肌皮瓣，利用旋股外侧动脉降支的上下端与受区损伤的血管两端进行架桥式吻合。
3.受区反复准备 外伤性软组织缺损，当组织损伤和污染严重，清创时坏死组织界限不清，一次清创难以彻底，受区创面一次准备不充分时，可用湿盐水纱布充填，48h后更换敷料，观察创面情况，仍有部分坏死组织存留时，可再次急症行清创术。根据清创程度和创面清洁情况，决定是否可进行吻合血管的肌皮瓣移植。根据我们的体会，一般经2次的清创，均能达到受区准备满意的程度，应争取在3d内完成吻合血管的组织瓣移植。应该引起重视的是，创面如果未能及时修复，会增加创面感染的机会，因创伤与感染等因素的影响，受区需吻合的血管质量下降，会增加吻合血管的组织瓣移植后的失败率。
（二）火器伤受区创面准备
不论在平时还是战时，火器伤所致四肢软组织缺损，需行吻合血管的肌皮瓣修复者，并不少见，受区的准备仍以反复清创至创面清洁后，再行吻合血管的肌皮瓣移植术。因为严重的火器性损伤，组织坏死界限不清，初次清创很难彻底，待2～3d后坏死组织的界线逐渐清楚，再行一次清创后，行吻合血管的肌皮瓣移植术较为稳妥。
（三）择期手术受区创面准备
择期手术进行吻合血管的肌皮瓣移植，主要是指外伤炎症以及肿瘤广泛切除后，有软组织缺损，需行吻合血管的肌皮瓣移植。因某些原因，没有及时进行手术，受区局部又因慢性炎症，长期换药形成瘢痕组织或慢性溃疡，使邻近动脉或静脉发生栓塞。即使没有血管栓塞，由于处于瘢痕之中，给受区血管解剖带来困难，增加了手术难度。
1.关节功能准备 若需行肌肉功能的重建，应先行一阶段关节功能的锻炼，使关节功能在行吻合血管神经的肌肉移植前，能被动活动至正常范围，以利于肌肉功能重建后，不影响进行功能锻炼。若有关节挛缩畸形，应先行软组织松解或骨性手术，以纠正关节畸形，再进行吻合血管神经的肌肉移植。对估计肌皮瓣移植仍难以修复的巨大创面，应先利用皮瓣移植缩小创面或同时行联合皮瓣移植手术。(https://www.daowen.com)
2.有创面的受区准备 术前1周应用有效抗生素，择期进行扩创术，彻底清除慢性肉芽组织，去除死骨，依死腔的大小，选择合适的肌皮瓣。在骨死腔附近钻孔，以便将肌肉牵拉缝合固定于死腔内。
3.切除贴骨瘢痕 尽可能地保留正常组织，若需行肌肉功能重建，应选择好肌肉起点缝合固定部位和远端肌腱缝合外，应特别重视肌腱周围的瘢痕组织的清除，去除肌腱粘连因素，然后再确定肌肉和皮瓣切取的范围和形状。对受区缺损范围明确者，为缩短手术时间，可在供区与受区同时开始手术。
4.血管准备 择期手术的受区血管准备，是保证吻合血管肌皮瓣移植成功的重要步骤，不像新鲜创伤血管情况容易了解。而择期手术供区血管栓塞和缺损的情况多见，因而既要争取提供可供吻合的血管，又不能因进行皮瓣移植后，发生肢体末端坏死。
（1）受区要选用的动脉和静脉应是平行或口径相接近的，最好有一条动脉和两条静脉，例如桡动脉和与其伴行静脉及附近的头静脉。血管要有适当的长度和口径，最好受区的血管口径与移植组织的血管口径相一致。两者口径相差最多不可超过1倍，一则避免一端血管壁皱缩而形成涡流，发生栓塞；二则避免受区血管过细致供血不足引起肌皮瓣部分坏死。血管口径的粗细，要便于在手术显微镜下缝接，一般应在1mm以上。并注意选择血管的缝合部位，以方便血管缝合操作及避免血管蒂受压和扭曲为原则，最好在比较表浅的部位操作。
（2）受区动脉与肌皮瓣动脉吻合时，要以不影响远侧端的血液循环为原则。在膝、肘部以下，可选择两条主要供血动脉之一。受区血管术前，可通过触诊或超声多普勒血流仪进行探测。若判断有困难时，应行动脉造影确定，常有仅存在一条主要动脉的情况，这时应注意利用损伤的动脉残端进行血管吻合。近端残端过短时，可利用静脉移植延长，也可采用远侧断端，通过逆行供血供给肌皮瓣血供；若残端血管不能应用时，可采取用邻近较粗大的分支。例如：利用腘窝部腓肠肌内侧头的血管蒂，不够长时，可采用两段大隐静脉桥接延长动脉和静脉。股部可用旋股外侧动脉降支。有的作者利用端侧吻合或T形的血管吻合。我们认为这样操作，一旦发生血管栓塞，将危及受区远端血供，应严格限制。在仅有一条肢体主要动脉，其周围分支及残端血管不能利用时，可采用交腿吻合血管的肌皮瓣移植术。例如小腿可采用对侧肢体的大隐静脉和胫后动脉或足背动脉，通过皮桥将血管转移至受区进行血管吻合，肌皮瓣成活后再行断蒂术。不足之处是患者双腿要制动，术后不便于护理，还需二次手术。
（3）受区最好能准备一条质量好的静脉供肌皮瓣移植用。因深静脉多纤细不适宜吻合，一般多选用浅静脉，如上肢头静脉，下肢大隐静脉。但当受区缺损太大或局部瘢痕较多时，浅静脉有时损伤，上肢可改用贵要静脉，下肢用小隐静脉。有时也有大、小隐静脉均不能应用的情况。我们发现，此时与动脉伴行的深静脉却代偿性增粗，管壁增厚，很适宜行血管吻合，重要的是要细心解剖，防止血管损伤。
（4）受区血管的解剖较为困难，应在充气止血下进行，可先从近端或远端正常血管向缺损区解剖，逐一结扎血管分支。解剖血管时，常采用眼科小剪刀紧贴血管外膜，这样直视血管，可避免损伤。若血管连带太多周围组织，既增加了血管解剖难度，又因不能直视血管而易发生损伤，这时需要在手术显微镜下进行血管解剖操作，以免损伤血管，同时也可以观察血管有无损伤及其他病理情况，如：因过去受伤、炎症及周围组织瘢痕等影响致局部血管外膜，形成瘢痕、管壁增厚、失去正常弹性等。切断动脉后喷血应满意，若切断后不喷血，或喷血不理想，仅有血流出者，属不正常的血管，不能作为受区吻合血管。动脉搏动不是判断血管是否正常的唯一标志。有时搏动虽好，但血管壁的质量不好。对不好的血管段均应切除，直到正常处为止。
5.肌肉、神经准备
（1）所切取的肌皮瓣，有的分别连带感觉和运动神经，有的仅有运动神经，也有的为混合神经。用于运动功能重建时，应在受区选择好可供吻合的运动神经。解剖时也应从正常部位开始，以便于解剖。如仅用于充填死腔，可不必行神经吻合。进行肢体残端的修复，应解剖出邻近感觉神经，并选用带感觉神经的肌皮瓣，例如修复小腿残端、骨外露创面等，可选用带感觉神经的阔筋膜张肌肌皮瓣，将皮瓣连带的股外侧皮神经与小腿腓肠神经吻合。
（2）应注意神经的清创，切除神经瘤，每次切除1mm，直至有正常神经乳头为宜。在技术操作熟练、肌皮瓣设计周密、技术力量较强以及患者体位不影响供区与受区同时开始手术时，应尽量争取分两台同时手术。受区准备就绪后，就可行肌皮瓣断蒂。肌皮瓣断蒂后在受区的操作顺序是：移植肌肉的固定，然后将皮肤简单缝合固定，再行血管和神经的吻合，最后再缝合剩余切口。在没有行肌肉和皮肤缝合固定前，就急于行血管神经吻合的方法不可取。这样可能在缝合固定肌肉和皮肤过程中，造成已吻合好的神经血管拉断、血管张力过大或血管过长打折等；也可因牵拉肌肉或刺激肌肉收缩，引起血管痉挛或损伤。血管吻合通畅，肌皮瓣渗血较多，也给缝合固定肌肉带来麻烦。但是，由于某种原因，肌皮瓣断蒂后，已经过一段热缺血时间，再细致缝合肌肉和皮肤，势必又增加肌皮瓣热缺血时间，此时，可行肌皮瓣简单固定后，再行血管神经吻合术，但应充分计划好血管蒂，谨慎操作。