胸锁乳突肌皮瓣
胸锁乳突肌的血供为多源性，肌肉紧贴皮下，由两个头组成，故可利用该肌的不同部位（上半段或下半段）和不同组织（皮肤或肌肉），以肌皮瓣或肌瓣的形式来修复口腔颌面部的组织缺损。该肌与胸骨和锁骨相连，前者为腱性附着，后者为肌性附着，故又可采用肌骨瓣用来修复下颌骨缺损。胸锁乳突肌肌皮瓣系一种复合瓣，最早由Owens于1955年首次报道，用于修复口颊、下颌、眼眶、鼻等部位的组织缺损，1963年Bakamjian又行报道，此后有许多学者相继应用。
【适应证】
（1）肌皮瓣质地柔软，厚度足以满足舌体所需要的厚度，且邻近口腔，为一侧舌体缺损的优选供区。
（2）用于修复同侧中、下面部的中小范围的缺损。尤以修复口底、颊黏膜、扁桃体区、咽侧和软腭等口腔组织的缺损，较为理想。
（3）单侧肌骨瓣可用于修复单侧下颌骨缺损。双侧肌骨瓣可修复下颌骨发育性短小畸形。亦转移胸锁乳突肌治疗面瘫。
【应用解剖】
胸锁乳突肌是位于颈侧部强大的扁柱状长肌，以内外两头起于胸骨上缘的深面和锁骨内侧半，两头向上融合后斜向后上，止于乳突部和附近的上项线。锁骨头为肌性，可带锁骨作成肌骨瓣。在肌肉的中、下部两头易于分开，又可作成单头岛状肌瓣。胸锁乳突肌为多源性血供（图13-3-1），上部主要来自枕动脉、中部来自甲状腺上动脉、下部来自颈横动脉。使肌皮瓣有上、下二个旋转轴，即以枕动脉为蒂的肌皮瓣可向上旋转，以颈横动脉为蒂可向下旋转。这些血管在肌内互相吻合，并发出肌皮动脉穿支和缘支，形成真皮下血网。该网向上与面部，向下与胸前皮动脉相吻合，使胸锁乳突肌肌皮瓣切取的范围明显大于肌肉范围。胸锁乳突肌的神经支配主要是副神经，另外还有来自颈丛的分支，后者以感觉为主。副神经在胸锁乳突肌深面分成胸锁乳突肌支和斜方肌支，根据两支分叉处所在的部位，可分为肌内神经分支和肌外神经分支，切取肌皮瓣时应注意保护。胸锁乳突肌的肌动脉各有1～2支伴行静脉，伴行静脉的管径多细于相应的肌动脉。肌静脉分别汇入附近的颈外静脉、甲状腺上静脉、颈内静脉等。由于肌静脉细小，采取肌皮瓣时可考虑采用颈外静脉。一般认为，胸锁乳突肌内无淋巴管，故行颈淋巴清扫术时，仍可利用此肌皮瓣。如遇颈淋巴结肿大，且与肌肉粘连时，则不宜采用。
图13-3-1 胸锁乳突肌的动脉
1.颈外动脉；2.枕动脉；3.颈外动脉胸锁乳突肌支；4.甲状腺上动脉；5.颈横动脉胸锁乳突肌支
【体位】
仰卧位，患侧肩垫高。
【麻醉】
全麻。
【皮瓣设计】
根据修复缺损的部位和大小进行设计。以枕动脉为蒂的肌皮瓣为例。乳突尖下2.0cm为肌皮瓣的轴点，该点至缺损区最远点为肌蒂的长度。岛状皮瓣宽度一般超过7.0cm，下界以不超过锁骨下2.0cm为宜。但若需要，其前界可到颈中线，后界可达斜方肌前缘，宽可达12.0cm。若下界要超过4.0cm时，则需先行延迟（图13-3-2）。(https://www.daowen.com)
图13-3-2 皮瓣设计
【手术步骤】
沿肌皮瓣设计线切开，由皮瓣上缘沿胸锁乳突肌走向作附加切口，其长度至甲状腺上缘。在肌皮瓣下缘与周缘分离，切断胸锁乳突肌下端附着点。在肌肉与颈动脉鞘之间向上分离，当达甲状腺上极处，将其分支切断，充分游离甲状腺上动脉。连同此动脉一起向上旋转达缺损区进行修复。若皮瓣的宽度超过7.0cm者，供区常需植皮（图13-3-3）。
图13-3-3 皮瓣转移修复
【注意事项】
胸锁乳突肌与皮肤之间为疏松结缔组织，易于分离，操作时应用缝线将肌肉与皮肤间断固定，防止肌肉与皮瓣分离。若以胸锁乳突肌上部为蒂，势必要切断甲状颈干的肌支，但甲状腺上动脉的肌支为该肌下部的营养血管，其起点约在锁骨上5.0cm，应尽可能保留。蒂在上的肌皮瓣，切勿损伤枕动脉，为此，术中分离时不能越过二腹肌的后腹。术后若有部分皮肤坏死时可在存活的肌肉上植皮。
【优缺点】
1.优点
（1）肌皮瓣位居表浅，切取简便，操作容易，质地柔软，肤色与面颌部接近，且与口腔颌面部较近。可切取肌皮瓣、肌瓣、肌骨瓣是修复口腔颌面部软组织缺损和下颌骨缺损一种多功能的皮瓣。肌皮瓣带蒂，不需吻接血管和神经，不需要特殊设备和器械。
（2）肌皮瓣为多源性血供。肌蒂于上方的肌皮瓣因有枕动脉与甲状腺上动脉双重血供，血供丰富。肌皮瓣切取后，供区创面可直接拉拢缝合，无须植皮。
（3）肌皮瓣切取位于同一术区，就近取材，不需至其他部位取材，可减少患者痛苦。
2.缺点 能切取的皮肤面积有限，不能修复大范围的组织缺损。若采用蒂部在下的手术方法，皮瓣远端有坏死可能。
（侯春林 林浩东）