肌皮瓣固定、缝合术
（一）固定技术
1.修复软组织缺损的固定 肌皮瓣用于修复软组织缺损，充填骨死腔时的固定，应将肌瓣用粗线缝合固定于死腔基底部，最好经基底打一小孔，将悬吊牵引线经骨孔从对侧穿出，绑扎于一块纱布上，待伤口愈合拆线时拆除。同时还应将肌瓣四周间断缝合，固定于死腔周围，以防止肌肉脱出。
2.重建肌肉功能的固定 肌皮瓣用于重建肌肉功能时的固定，根据肌肉和肌腱残存情况，选择适当的缝接方法。
（1）当肌腱与受区肌腱粗细接近时，可采用双“十”字缝合法、“∞”字形交叉缝合法或Bunnell抽出钢丝缝合法。
（2）当肌腱直径有显著差别或肌皮瓣与多根肌腱对接时，可采用肌腱对端埋藏缝合法或编织缝合法。以代肱二头肌为例：移植肌肉上端可与原肱二头肌腱作编织法缝接，或将肱骨上端、喙突和锁骨等处，用骨刀凿出粗糙面，将肌腱用U形钉固定于骨粗糙面处，也可用抽出钢丝法固定。下端可与肱二头肌腱作编织缝接，或植于肱二头肌腱止点远处的桡骨内，若肌肉不够长，可用阔筋膜加长。
（3）当肌肉仅为远端部分缺损时，可切取吻合血管不吻合神经的肌皮瓣嵌于缺损处，两端与受区肌肉或肌腱进行缝接。例如：前臂伸肌群中远部外伤性缺损，近侧端肌肉收缩良好，远端肌腱尚完整。可切取吻合血管的股外侧肌皮瓣，肌皮瓣连带比皮瓣稍大的阔筋膜瓣。将肌肉充填于软组织缺损死腔内，肌皮瓣连带的阔筋膜瓣的上端可采用包裹法与伸肌群缝接，阔筋膜的下端在腕部与伸指肌腱缝合。
（4）缝接肌肉时应将移植肌肉的张力调整适当，张力过大或过小，都会影响移植肌的功能发挥。为此，需将移植肌的张力调整至原来的程度或略大一些。适当的张力有时很难掌握。一般来说，当肢体关节处于功能位时，肌腱张力中等，肌肉张力保持在最大张力的70%～80%即可。如果张力过大，可造成肌纤维撕裂；反之张力过小，则缺乏足够的伸缩力而需要再次手术，因而在术中应仔细调整。调整的方法是：①于张力最大的情况下，测量所切取的肌肉张力后，将其切断。例如背阔肌于肩上举时将其切断；②在恢复移植肌原来长度或将其尽量拉长时的位置缝接；③缝接后的肢体关节或手指以刚能被动伸直或略受限为止。有时，所移植的肌肉长度不够或张力太大，可横切肌肉表面筋膜或在肌肉表面切多个1cm左右横行的切口，能延长肌肉的有效长度，但要注意勿损伤肌肉内的血管分支。
（二）缝合技术
1.皮肤缝合(https://www.daowen.com)
（1）将肌皮瓣连带的血管神经蒂，用圆针细线缝在血管外膜上，牵引固定于受区血管及神经附近，使其位置相互对应，以便于进行吻合血管操作。然后，将肌皮瓣与受区皮肤和皮下组织分层缝合，仅保留部分切口，待吻接血管和神经后再缝合。
（2）对肌皮瓣移植的皮肤缝合，要求既对好皮缘，又不要缝得太密，以便于引流，常采用间断缝合，个别部位皮缘对合不好时，可采用褥式缝合。
（3）有时创面缺损太大，一个肌皮瓣难以覆盖整个创面，可用肌皮瓣重点覆盖外露的肌腱、骨与其他重要组织，部分肉芽创面，可采用游离植皮的方法来消灭创面。在极少数情况下，可设计串联两个皮瓣或联合皮瓣修复大面积软组织缺损。
2.血管缝合 提高吻合血管的质量，是降低吻合血管的肌皮瓣移植失败率的关键。因此要计划好供区和受区血管的搭配与比例，调整好血管的张力，尽量缩短肌皮瓣的缺血时间，及时处理血管痉挛、栓塞等情况，力争在肌皮瓣切取后1～1.5h内完成血管吻合，尽早恢复肌皮瓣血供。
（1）血管缝合方法选择：根据肌皮瓣连带的血管与受区准备的血管情况，一般多选用端端吻合技术，也可选用端侧吻合技术和T形插入式端端吻合。后两种吻合技术，均有利于受区肢体末端的血供。当吻合技术掌握熟练时，结合供区和受区情况灵活应用。但一般以术者对哪一种吻合技术掌握熟练和以保证肌皮瓣移植成功为前提来确定血管吻合方法。有时肌皮瓣为两支供血动脉时，可将受区动脉切断，用近远两个断端分别吻接肌皮瓣的两条动脉。端端吻合时，将受区动脉切断，依肌皮瓣血管蒂的位置，利用近端或远端的血管断端进行吻合均可以。但静脉多主张利用受区近侧端，在极少数情况下，由于受区可供吻合的静脉有限，也可采用逆行静脉吻合，但术后静脉回流受一定限制，应严格掌握。一般吻合一条动脉，两条静脉。在我们临床应用中，若受区静脉质量好，只吻合一条动静脉的病例相当多，术后过程都较顺利。但当静脉条件差时，仍以吻接两条静脉为妥。吻合血管的肌皮瓣所连带的血管口径较粗，若与受区桡动脉或胫前动脉吻合，肉眼操作也能完成吻合；但从吻合质量和操作方便而言，手术显微镜下操作远较肉眼操作满意，成功率也高。因而应坚持利用显微镜进行血管吻合。多选用9倍左右的手术显微镜，应用9-0无损伤针线缝合。缝合方法可选间断、连续、褥式或连续锁边式吻合技术。一般须缝合10～14针。因血管口径较粗，采用连续或连续锁边式吻合可加快缝合速度。连续缝合方法操作掌握不当时，易发生吻合口狭窄，而连续锁边技术可因锁边作用，防止吻合口狭窄。因而我们多采用连续锁边吻合技术进行血管吻合。
（2）血管缝合顺序：一般采取先吻接一条静脉，再缝合动脉与第2条静脉的方法。如果先吻接动脉后再吻接静脉，虽然缩短了肌皮瓣的缺血时间，却会引起出血并由之带来视野不清而影响手术操作。
3.神经缝合 神经吻合在吻接血管后进行。有的肌皮瓣修复截肢残端创面，选用的肌皮瓣应连带感觉神经，与受区感觉神经相吻合。而用于重建受区运动功能时，选用的肌皮瓣应连带支配肌肉的运动神经支，与受区的运动神经支相吻合。神经缝合部位应尽量靠近入肌点，在手术显微镜下采用11-0无损伤线进行神经缝合，一般多主张行束膜或束组缝合。应充分计划好神经长度，勿使其有张力，尽量不采用神经移植。
4.切口缝合 血管神经吻合操作完成后，应检查吻合口通血情况，检查有无痉挛、血栓、受压、扭曲及张力过大情况以及肌皮瓣血循环情况。如血管通畅，则肌肉由暗红变为鲜红，断面有少量渗血。然后缝合剩余的皮肤裂口。常规在肌皮瓣下放置引流条，如为慢性骨髓炎病灶清除后，创面应留置滴注和负压吸引管，用于术后行持续滴注负压及引流；如为用于肢体软组织缺损的修复，可用石膏托固定受区于功能位；若用于肌肉功能的重建，应以受区肌腱吻合处无张力为度。例如：重建前臂屈肌功能，应固定肘关节90°，腕关节掌屈位。
（张功林 王世勇）