腓肠肌皮瓣
近些年来，由于腓肠肌皮瓣临床应用广泛，腓肠肌皮瓣的文献报道较多。Ger（1968）最早阐述腓肠肌内侧头皮瓣，Mc-Craw（1977）更进一步认识到腓肠肌有两个起点，两条腘动脉分支血管独立供血，可形成内外侧肌皮瓣供移植，取一侧对供血无功能上的影响。Fledman（1978）腓肠肌内侧头肌皮瓣转移成功治疗小腿开放骨折不愈、骨外露病例。Salibian（1982）设计双蒂腓肠肌皮瓣。Arnold（1978）不但报道了腓肠肌内侧头肌皮瓣手术经验，同时又开创腓肠肌外侧头肌皮瓣手术，并提出手术的改进方法。程绪西（1979）首先报道吻合血管的腓肠肌内侧头肌皮瓣修复对侧小腿外伤后伸肌及皮肤瘢痕病例。朱盛修（1981）、方绍孟（1982）等都报道了腓肠肌皮瓣手术经验。张咸中（1985）用腓肠肌外侧头肌皮瓣转移成功的治疗小腿绞伤、胫骨开放骨折内固定并发严重感染、大面积皮肤缺损骨外露病例。
【适应证】
（1）急诊的膝关节及小腿骨外露，常规方法不能覆盖者。
（2）经久不愈的股骨下端或胫骨骨髓炎，充填死腔或覆盖创面者。
（3）胫骨骨不连或迟缓愈合，局部广泛瘢痕，需同时切除瘢痕植骨者。
（4）膝关节人工假体或内固定器材外露者。
（5）可以游离移植修复远处缺损及肌肉功能重建，如前臂Volkmann挛缩重建屈指功能。
【应用解剖】
腓肠肌位于小腿后侧浅表层，分为两头，以内、外侧头分别起于股骨内、外髁的后方，内侧头起点较高。两头肌腹的分界标志是容纳小隐静脉及腓肠神经的沟，手术解剖要注意此标志。两个头在腓骨平面下2～3cm合并，向下移行腱与比目鱼肌腱合成跟腱，止于跟骨结节。腓肠肌肌皮瓣的血管蒂位于膝关节水平，内、外侧动脉分别起于腘动脉的内、外侧。腓肠肌内侧头动脉1～2支，外径2.1mm左右，长4cm。腓肠肌外侧头动脉外径2.3mm，长4cm，同样分布于肌肉皮肤，内外侧头的静脉均与同名动脉伴行。神经支配来源于胫神经，分成内外两束支，分别进入支配内、外侧头，进入内侧头的神经与比目鱼肌神经共干（图13-16-1）。
【体位】
侧卧位。
【麻醉】
硬膜外麻醉或全麻。
【切口设计】
图13-16-1 腓肠肌皮瓣解剖
按照适应证及所需肌皮瓣的大小，设计腓肠肌内侧头或外侧头肌皮瓣。内侧头肌皮瓣的范围：前缘在胫骨内侧面，后缘最多超过中线5cm，上界达腘窝，下界为内髁上1.5cm；外侧头肌皮瓣外缘在腓骨的后缘，后界同内侧头肌皮瓣，下界为外髁上2cm。腓肠肌内、外侧头V-Y岛状推进皮瓣的切口设计，长宽度应比一般的腓肠肌皮瓣略大些。肌皮瓣的近端切口按下端创缘宽度略做弧形切口，向上延至腘窝，然后向外、内下方做弧形切口至创面（图13-16-2）。
【手术步骤】
1.腓肠肌内侧头肌皮瓣
（1）显露血管神经蒂：按规划的切口线，在靠腘窝处做皮瓣上侧切口，切开深筋膜，在小腿后正中线找到小隐静脉及腓肠神经，将其牵向外侧保护。此时在腘窝部显露胫后动静脉及神经，在其下两头之间分离，找到腓肠肌内侧头，进一步解剖分离内侧头的神经血管蒂（图13-16-3A）。
（2）切取肌皮瓣：找到腓肠肌内侧头和比目鱼的间隙进行钝性分离，依次切开内侧及远侧切口，从远侧掀起肌皮瓣，根据需要是否切断基部皮肤及肌肉或是血管蒂（图13-16-3B）。
图13-16-2 切口设计
（3）转移肌皮瓣：转移者以修复小腿胫前侧创面为例，彻底清除创面后，肌皮瓣转向前内侧直接修复胫前部创面。检查转移后血管蒂无扭转，皮瓣血循环佳，肌皮瓣缝在创面上。供区需要游离植皮覆盖创面（图13-16-3C）。
2.腓肠肌外侧头肌皮瓣
（1）显露血管神经蒂：沿皮瓣切开线，在腘窝处作肌皮瓣的上内侧切口，和内侧头一样切开深筋膜，在小腿后正中线，于两头之间显露胫神经和血管，再找到腓肠肌外侧头，进一步分离外侧头的血管神经蒂（图13-16-4A）。(https://www.daowen.com)
（2）切取肌皮瓣：和内侧头一样钝性分离腓肠肌外侧头和比目鱼肌，依次再切开内侧和远侧切口，从远侧掀起皮瓣，在切开外侧时，在腓骨上端附近要注意勿损伤腓总神经，再往下切开时勿损伤腓浅神经。根据需要处理肌肉止点和血管蒂（图13-16-4B）。
（3）游离移植：以吻合血管神经的代股四头肌为例进行游离移植：游离腓肠肌外侧头肌皮瓣，神经进行干支分离，切断血管神经蒂，将肌皮瓣倒置，近端与股直肌近端缝合，远端和髌韧带缝合。腓肠动脉和股动脉端侧吻合，静脉和大隐静脉分支吻合（图13-16-4C）。
（4）缝合：检查移植肌皮瓣血循环佳，依次关闭创口，供区创面游离植皮加压包扎。
图13-16-3 手术步骤
A.显露血管、神经；B.切取皮瓣；C转移皮瓣
3.腓肠肌内、外侧头V-Y岛状推进皮瓣
（1）显露神经血管：先作上端切口，用上述方法找出腓肠肌内外侧头、显露腘动静脉，找出腓肠肌内外侧头神经血管束，小心游离勿损伤（图13-16-5A）。
（2）切取肌皮瓣：沿两纵向切口，切开皮下至深筋膜。从肌皮瓣远端腓肠肌肌腹、肌腱交界处横行截断腓肠肌，将整个肌皮瓣从与比目鱼肌间隙分离开来至腓肠肌两个起点（图13-16-5B）。
（3）转移肌皮瓣：分离后在起点处切断腱性部分。这时要屈曲膝关节，沿纵轴方向将肌皮瓣向远端推移5～6cm至受区。肌皮瓣的肌肉与创面远端缝合，皮瓣与创缘皮肤缝合，止点缝在附近组织即可。供区直接缝合（图13-16-5C）。
【术后处理】
（1）包扎患肢，石膏托外固定。术后监护四大指标。
图13-16-4 手术步骤
A.显露血管、神经；B.切取皮瓣；C.游离移植
（2）抗菌药物、右旋糖酐-40用1周。
【优缺点】
1.优点
（1）小腿后侧皮肤隐蔽。腓肠肌是一个非常理想的供区。
（2）供区血管恒定，口径适中，是肢体非主要血管。肌皮瓣血液循环丰富。
2.缺点 不能直接闭合创口，需要游离植皮覆盖创面。
图13-16-5 手术步骤
A.显露血管、神经；B.切取皮瓣；C.游离移植
（张咸中）