胸背动脉蒂的肩胛骨瓣
胸背动脉肩胛骨支营养肩胛骨腋缘中、下部至肩胛下角区域。以胸背动脉肩胛骨支为蒂的肩胛骨瓣可行带血管的骨瓣转移，也可以行吻合血管的游离骨瓣移植。陈振光和徐达传等通过对该骨瓣的解剖学研究，于1987年在临床上施行该移植术取得成功。
【适应证】
（1）带血管蒂的骨瓣转移修复肱骨中、上段骨不连、骨缺损者。
（2）带血管蒂的骨瓣转移用于肩关节融合者。
（3）吻合血管的游离骨瓣移植治疗四肢长骨骨不连、骨缺损（骨缺损长度＜6cm）者。
【应用解剖】
胸背动脉和旋肩胛动脉均起自肩胛下动脉，胸背动脉肩胛骨支是肩胛骨腋缘中、下部的主要营养血管。
胸背动脉肩胛骨支在胸背动脉起点下方平均4.1cm处发出。有两种起始类型：①肩胛骨支与前锯支共干（80%）；②肩胛骨支单独起自胸背动脉（20%）。胸背动脉外径3.1mm，其肩胛骨支有1～2支，单支型占87.5%，动脉外径0.8～2.3mm；双支型占12.5%，动脉外径0.6～1.5mm。
肩胛骨支从胸背动脉发出后，在肩胛下肌外缘，大圆肌外缘与前锯肌之间的间隙内，紧贴肩胛骨腋缘中、下部走行，沿途发出4～9支外径0.3～0.8mm的肌骨支，分布于肩胛骨腋缘中、下部背外侧、前外侧和肩胛下角（图15-6-1）。
图15-6-1 胸背动脉肩胛骨支解剖
肩胛骨支起点至肩胛下角长度为3.2～7.8cm，若分离至胸背动脉起始部，血管蒂长度约7cm，若分离至肩胛下动脉起始部，血管蒂可达9cm以上。肩胛骨支有两条伴行静脉。以胸背动脉肩胛骨支为蒂的肩胛骨瓣可切取面积为6cm×3cm～8cm×3cm。
【体位】
侧卧位，术侧在上，上肢置托架，侧胸下垫软垫，以防臂丛神经受压。
【麻醉】
全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
【切口设计】
切口起自腋后皱襞顶部，沿三角肌后缘向上延伸6～7cm，再由腋后皱襞顶部斜向内下，止于肩胛下角下方2～3cm处（图15-6-2A）。
【手术步骤】(https://www.daowen.com)
1.显露血管蒂 沿切口线切开皮肤和深筋膜，沿大圆肌与背阔肌之间的肌间隙作钝性分离，在肩胛下角处将背阔肌上缘纵行向下切开3～5cm，向外牵开切开的背阔肌，即可见到贴近肩胛骨腋缘中部下行的胸背动脉肩胛骨支（图15-6-2B）。沿肩胛骨支仔细向外上方分离，结扎切断沿途肌支（前锯肌支）。分开与血管伴行的胸背神经。根据所需要的血管蒂长度可分离至胸背动脉起始处或肩胛下动脉。
2.切取骨瓣 在肩胛骨腋缘中下部背侧斜行切断大圆肌，保留0.5cm左右的肌组织于骨瓣上，以防损伤肌骨支；在前外侧应带少量肩胛下肌前外侧肌束，以保护从肩胛下肌前外侧分布到肩胛骨前外侧面的血管分支；然后切断附着于肩胛下角的前锯肌下方肌束。此时可根据需要切取肩胛骨腋缘中、下部的骨瓣。
3.骨瓣移植或转移 待受区准备就绪后断蒂，将骨瓣移植到受区，稳定者不做内固定，不稳定者适当地做内固定。在手术显微镜下用9-0或11-0无创伤缝合线吻合静脉及动脉，开放循环后见骨瓣断面及肌蓬有活跃渗血，表明吻合成功。如施行肩关节融合，将带蒂骨瓣经大、小圆肌深面转移至肩关节后方。如用于修复肱骨中、上段骨缺损、骨不连者，可将肌瓣穿三边孔后，经皮下隧道引入。
图15-6-2 切口设计及手术步骤
A.胸背动脉肩胛骨支骨瓣切口；B.显露肩胛骨支动脉
【注意事项】
（1）分离截取血管蒂时宜带周围少量结缔组织，以利保护血管不受损伤，同时注意勿损伤距血管蒂前方1～2cm的胸长神经。
（2）分离血管时需将与肩胛下血管、胸背血管伴行的胸背神经分离开，防止损伤。
（3）截取骨瓣时宜将肩胛骨提起，以防损伤胸壁。
（4）骨瓣切取后将切断的肌与骨面残端缝合，以恢复被切断肌的部分功能。
【优缺点】
1.优点
（1）以胸背动脉肩胛骨支为蒂的肩胛骨瓣，具有血管恒定、管径粗、蒂长，易于解剖的特点。
（2）骨瓣既可作为吻合血管的游离骨移植，又可作为带蒂的骨瓣转移，用于股骨中、上段骨不连、骨缺损和肩关节融合。部位隐蔽，入路方便。
2.缺点
（1）供骨量有限，其长度不及腓骨和肋骨，其宽度和厚度不及髂骨，仅适合于中、小型植骨。
（2）供区需切断多块肌肉，损伤较大。
（胡汝麒）