旋髂浅动脉蒂的髂骨瓣
髂骨是传统骨移植最常用的供区，也是带血供骨移植的主要供区之一。髂骨的血供来源广泛，血供丰富，供给髂骨血供的较大的血管，均可作为血管蒂用来行吻合血管的髂骨移植。Taylor于1978年首先报道吻合血管的旋髂浅动脉蒂的髂骨皮瓣移植，修复2例外伤性胫骨骨缺损合并软组织缺损取得成功。
【适应证】
修复四肢、下颌骨大块骨缺损同时伴有皮肤软组织缺损者。
【应用解剖】
1.髂骨 位于髋骨的后上方，呈扇形。髂骨分为体、翼两部，内、外两面。上缘称髂嵴，呈S形弯曲，前、后部较厚，中部较薄。两层薄的骨皮质之间为骨松质，至少有2cm厚，是髂骨移植最有用的部分（图15-9-1B）。有很多肌肉附着于髂骨。
2.肌肉 腹壁的三层肌肉附着于髂嵴的上面，外侧面前为缝匠肌、阔筋膜张肌的起点，后为臀中肌，下为臀小肌。髂肌起于髂骨的内侧面。
3.血管 旋髂浅动脉一般于腹股沟韧带下2～3cm处发自股动脉前外侧，亦有少数与腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋股外侧动脉共干起于股动脉或起于股深动脉者。平均外径1.5mm，共干者为2.1mm，同名静脉平均外径2.5mm。旋髂浅动脉是一条皮动脉，主要供血给髂腹股沟部皮肤，为腹股沟皮瓣的血供来源（图15-9-1A）。旋髂浅动脉从股动脉发出后，在腹股沟韧带下1～2cm，平行于腹股沟韧带，朝向髂前上棘方向行走。在缝匠肌内缘，旋髂浅动脉分为深、浅两支。浅支保持在缝匠肌筋膜之上向外侧行走，供给皮肤及其髂前上棘。深支在缝匠肌内缘于缝匠肌筋膜之下，穿经该筋膜至缝匠肌的外侧缘，于髂前上棘下1～4cm出筋膜向外侧行走于阔筋膜的浅面，供应髂前上棘及其外侧的皮肤区，并有肌支至缝匠肌和少量的骨膜支（图15-9-1C）。股外侧皮神经于髂前上棘内侧穿腹股沟韧带外侧的深面，继经缝匠肌深面，于髂前上棘下方3～4cm穿出阔筋膜，分布于股外侧及臀外侧的部分皮肤，在切取髂骨时应注意加以保护。应用旋髂浅动、静脉为蒂行髂骨移植时，应与腹股沟皮瓣一起移植，保持皮瓣与髂骨之间的联系，以保证移植髂骨的血供。
图15-9-1 应用解剖
A.髂骨的血供；B.髂骨常用供骨区；C.旋髂浅动脉
【体位】
仰卧位。
【麻醉】
硬脊膜外神经阻滞麻醉。
【皮瓣设计】
腹股沟韧带下1～2cm与腹股沟韧带的平行线及髂嵴为纵轴，以髂前上棘为中心，首先根据受区皮肤缺损的大小，设计所需切取的皮瓣，并根据受区骨缺损的情况，从髂前上棘外设计髂骨皮瓣，确定所需切取髂骨的范围，使其位于所设计的皮瓣内（图15-9-2）。
图15-9-2 皮瓣设计
【手术步骤】
1.骨瓣切取
（1）于皮瓣的内缘沿股动脉做一直切口，适当向下延伸。显露大隐静脉，在它汇入股静脉之前，于其外侧可找到旋髂浅静脉和腹壁浅静脉，有时两者共干。将旋髂浅静脉向外侧游离一段，直至其进入皮瓣内。
（2）于大隐静脉和股静脉外侧，从内侧显露股动脉。沿动脉从下向上仔细解剖，于股动脉前外侧找到旋髂浅动脉，游离至进入皮瓣。
（3）游离皮瓣下缘切口：从缝匠肌内缘起，切开缝匠肌筋膜将旋髂浅动脉的深支游离，除切断至缝匠肌的肌支外，与浅支一起保留于皮瓣。至髂前上棘附近时，向深部显露髂骨。
（4）游离皮瓣上缘切口：自髂前上棘向髂嵴附近时，解剖向深部游离至髂骨。根据骨缺损的大小，切取髂骨。将髂骨块与皮瓣一起完全游离，此时除血管蒂相连外，髂骨皮瓣已完全游离（图15-9-3A），观察皮瓣及髂骨块的血供状况，将受区准备完毕后，切断旋髂浅动、静脉血管蒂，移植至受区。(https://www.daowen.com)
2.髂骨移植 于受区骨缺损处固定，将旋髂浅动、静脉分别与受区的动、静脉吻合。观察皮瓣及髂骨块的血供恢复良好后，仔细止血，皮瓣下放置引流，缝合皮瓣（图15-9-3B）。
图15-9-3 手术步骤
A.髂骨皮瓣完全游离；B.髂骨皮瓣移植修复胫骨及皮肤缺损
【注意事项】
（1）防止皮瓣与其下的髂骨分离是保证髂骨良好血供的关键。手术中将皮瓣分离至髂前上棘及髂嵴附近时，应即向深部游离髂骨，以保护两者之间的组织联系。
（2）避免损伤股外侧皮神经。特别是在分离髂前上棘附近时，注意股外侧皮神经的存在。
（3）旋髂浅血管，特别是旋髂浅动脉口径细小，分离血管蒂时应将周围组织与血管一起分离，避免造成血管损伤或痉挛。
【术后处理】
（1）石膏托固定10～14d，拆除缝线后，根据所修复的部位，采用石膏固定，直至骨愈合。拆除固定后，进行功能锻炼。
（2）通过皮瓣的颜色、温度、肿胀及毛细血管反流情况，可以监测移植髂骨的血供状况。
（3）适当应用抗凝、解痉药物，保持吻合的血管通畅，以防止血循环危象的发生。
【优缺点】
1.优点 髂骨为骨松质，有良好的填充性能和较快的骨愈合能力。旋髂浅动脉蒂的髂骨皮瓣移植，一期手术可同时修复骨及皮肤缺损。
2.缺点
（1）旋髂浅动脉主要是皮动脉，仅很少骨膜支至髂前上棘附近髂骨，以旋髂浅动脉为蒂髂骨移植时，血供主要来源于皮瓣。因此，髂骨与皮瓣一起移植，不适于修复单纯骨缺损。
（2）旋髂浅血管细小、变异多，有时缺如，而不能完成手术。正如吻合血管的腹股沟皮瓣移植已较少被应用一样，以旋髂浅动脉为蒂的髂骨移植现也较少被应用。
【典型病例】
洪某，男，28岁，修复小腿下端胫骨及软组织缺损成功（图15-9-4）。
图15-9-4 修复小腿下端胫骨及软组织缺损（姚忠军 供图）
A.右小腿下端胫骨5cm缺损及软组织缺损；B.左侧髂部设计以旋髂浅动、静脉为蒂18cm×9cm的皮瓣和7cm的髂骨移植，髂骨皮瓣移植；C.术后
（洪光祥）