臀上动脉蒂的髂骨瓣
臀上动脉蒂的髂骨瓣，是以臀上动脉深上支血管束为蒂的游离髂骨嵴骨瓣。此骨瓣可以行吻合血管的游离骨瓣移植或带血管蒂的骨瓣移植术。
【适应证】
（1）带臀上血管深上支的髂骨瓣移植术。适用于靠近供骨区的骨缺损或骨折不连接的修复与治疗。诸如髋、骶部的骨肿瘤、结核、感染手术后的骨缺损修复，股骨颈骨折不连接治疗，成人和儿童股骨头的缺血坏死的治疗，先天性髋脱位的臼盖成形术，骶骨全缺损的骨盆环重建术等。
（2）吻合臀上血管深上支的髂骨瓣移植术。适用于远离供骨区的四肢或其他部位的骨缺损，骨不连接的修复与治疗。
（3）特别是对下颌骨的缺损修复与重建更具备优越性。
【应用解剖】
臀上动脉乃髂内动脉后干的直接延续，经梨状肌上孔进入臀部，其入臀处的表面位置相当于髂后上棘至同侧大转子尖端连线的中上1/3交点。该血管进入臀部立即分出浅、深两支，浅支走出梨状肌与臀中肌间隙供应臀大肌及其表面皮肤以及髂后嵴的营养。深支粗短，于臀中肌深面，分上、下两支。
1.臀上动脉深上支走行 于臀中肌深面，臀小肌起点的上方，呈长弧形平行于髂嵴，紧贴于髂骨外板骨膜表面，有两条同名静脉伴行，被包裹在疏松筋膜鞘中，亦与臀上神经相依。其排列顺序从髂嵴将向下“V、A、V、N”，血管束最后终止于髂前上棘外缘，与臀上动脉深下支以及旋股外侧动脉升支的终末支相吻合。深上支干长（自深上支起始至最后发出分支点）平均为13.73cm。沿途发出6～19个骨营养穿支入髂骨嵴。其伴行的臀上神经，来自腰丛（腰4、5、骶1、2、3）支配臀中、小肌。
2.臀上动脉深上支分段、长度、外径由股骨大转子顶点至髂后上棘之间引一直线，此线称为A线；再从同一起点至同侧骶髂肌于髂嵴附着处的外缘引第2条直线称为B线；于同一起点引一直线至髂嵴结节为C线。将深上支动脉分成三段。A、B线之间为此动脉的后段；B、C线之间为中段；C线以远的是深上支动脉的前段。深上支动脉在各段的长度、外径以及所发出的骨穿支血管数（表15-11-1）。
表15-11-1 臀上动脉深上支的分段、长度、外径、骨穿支数
3.臀上血管深上支体表投影 为了在手术中帮助易于找寻该血管束，经解剖学研究测定，此血管行走于A、B、C三条直线交点与髂嵴缘之间的距离（表15-11-2）。为了证实带臀上血管深上支的游离髂骨瓣转移于股骨头、颈处的可行性，我们对30例成人尸体进行解剖学研究，测量从梨状肌上孔到该动脉最远所发出的髂嵴骨穿支（即采骨区）血管蒂的长度，再测量从梨状肌上孔到同侧股骨颈中点间的距离，此两者得出的数据加以比较见表15-11-3。说明含此血管束的髂骨瓣转移至股骨颈，绝对不会发生因血管蒂长度不够而使血管束紧张。
表15-11-2 臀上动脉深上支行于A、B、C三条直线交点距髂嵴上缘距离
表15-11-3 臀上血管深上支长度与梨状肌上孔到股骨颈中点间距（mm）
综述以上应用解剖学资料，所得出的结论是：臀上血管深上支向髂嵴发出的骨穿支血管多（6～19支），尤其在前、中两段所发出的骨穿支血管数更多（5～17支）。该血管解剖位置恒定很少变异；供血范围广；髂嵴前3/4外板均为此血管骨穿支所供应；血管蒂较长；血管外径较大；均适用于吻合血管的游离髂骨瓣移植术和带血管蒂的游离髂骨瓣转移植骨术。所以臀上动脉深上支髂骨瓣，在骨科临床上无论是修复和治疗邻近部位的骨缺损、骨不连，还是远离供区的活骨移植均居优势（图15-11-1，图15-11-2）。
【手术步骤】
1.吻合臀上血管深上支的游离髂骨瓣移植术 此术式适用于远离供骨区的骨缺损和骨不连接的修复与治疗。
（1）体位：取侧卧或俯斜60°卧位，采骨侧向上。
（2）麻醉：硬膜外或全身麻醉。
（3）皮瓣设计：手术设计分取骨区与受骨区，可以同步进行以缩短手术时间。如因受骨区部位不能同时与供骨区同步进行，也可以先后完成手术操作。
（4）手术要点
①供骨区：在无菌操作下，皮肤切口起自髂前上棘下外5cm左右，做平行于髂嵴的长弧状切口，切口前半部离髂嵴缘4cm；后半部离髂嵴缘6cm。切口延伸达臀大肌表面投影的前缘终止，全长10～15cm（图15-11-3A）。当皮肤全层及浅深筋膜被切开后，将髂嵴侧皮瓣潜行游离，暴露髂嵴上缘。于髂嵴附着点下1cm处切断臀中肌和阔筋膜张肌，应注意全层切断，并将此二肌远残端经由深层肌间隙向下翻起，其深面髂翼外板，臀小肌肌起得以显露，在此肌起的上缘可见略呈白色的疏松结缔组织筋膜鞘，包裹了臀上血管深上支及臀上神经。术者以手指扪之可触及明显血管搏动。借助于显微手术器械（血管钳、镊子等）进行血管束的游离。先从中部起向后分离至梨状肌上孔附近，臀上动脉上下分支开始处，结扎切断深下支，将血管束游离部分用橡皮条片套住以作牵引，继续向髂前上棘方向游离血管束，沿途结扎切断供应肌肉的小分支或无需保留的骨穿支，注意保护臀上神经，将其与血管束分开。尽量保护血管束中、前段的骨穿支血管，做好肌蓬。在分离血管束时，动、静脉不必各自分开游离，并有意地保留包在血管外周的结缔组织，以免损伤血管或引起血管痉挛。骨膜下显露骨髂嵴内板。此时手术暂停，等待受骨区需要骨瓣的大小与厚薄而后再切取骨瓣和结扎切断血管束（图15-11-3B、C）。
图15-11-1 臀上动脉深上支分型
A.1支型（占1.96%）；B.上、下两支型（93.46%）；C.3支型（4.58%）
图15-11-2 应用解剖
A.臀上血管深上支血管束与臀上神经的伴行关系；B.臀上动脉深上支分段，以股骨大转子为中心：ab为后段，bc为中段，c至髂嵴为前段
图15-11-3 手术要点
A.臀上动脉深上支髂骨瓣切取术皮肤切口；B.切断臀中肌及阔筋膜张肌；C.游离臀上血管深上支血管蒂及切断髂骨瓣范围(https://www.daowen.com)
②受骨区：远离髂嵴，如四肢、下颌等骨性病灶的处理，要彻底地切除病灶。骨感染后期、陈旧性骨折、先天性胫骨假关节等骨不连接或骨大块缺损，其周围的瘢痕窦道及硬化骨均应予以切除，使受骨区具备富于血供、松软的移植床。至于良性骨肿瘤、潜在恶性或早期小瘤灶性恶性骨肿瘤，切除范围要超越病灶外1～3cm，切除后骨的毛糙切面，应以电刀烧灼或液氮冷冻处理。在骨不连或缺损周围软组织中寻找可供吻合的血管，其动、静脉外径与供体血管相接近；有一定长度的血管蒂，且此血管对受区血循环无影响。
③血管吻合和骨瓣移植：当上述手术两步骤就绪，根据骨缺损的大小与厚度，切取髂骨瓣，从臀上动脉深上支根部结扎切断，将离体带血管蒂骨瓣移植受骨区。供区此时可清理创口，仔细止血，依层次缝合创口。注意断血管蒂的操作，对其近残端的结扎要牢固，最好结扎一次再缝扎一次，以免结扎线松脱，或血管残端回缩到盆腔，引起内出血。受骨区开始处理供、受血管残端，微型血管阻断夹将受骨区血管蒂钳夹阻断血流，切断受区血管蒂远端。剥除两残端血管吻合口外膜，用肝素盐水冲洗吻合口。先将骨瓣修剪后嵌入受骨区的骨缺损，用螺丝钉加以固定，方法要求简单有效，最好不用接骨钢板固定。而后将创口两侧软组织拉拢缝合覆盖骨皮质，切忌让血管蒂走行在裸露的骨质上。而后将手术显微镜移置手术野上方，再用光学显微镜放大10倍的条件下，用9-0～11-0无损伤缝合针线，采用两定点间断缝合法，作受体血管与供体血管吻合8～16针，顺序是先缝静脉后吻合动脉。移去微型血管阻断夹，检查吻合口不漏血，受区动脉血流经吻合口流至骨瓣，使骨瓣切面和肌蓬转红、渗血，同时吻合的静脉充盈，证明吻合口通畅，骨瓣血循环重建。清理创口，灭菌温盐水冲洗，仔细止血，留置橡皮管引流。逐层缝合创口。外用石膏托或石膏夹固定，手术结束。
2.臀上动脉深上支的游离髂骨瓣转移植骨术 适用于髋部、骶部等邻近部位的植骨。
（1）体位：仰平卧位，患侧臀部抬高45°；侧卧位；俯斜60°位，根据具体需要选择。
（2）麻醉：硬膜外麻醉或全身麻醉。
（3）皮瓣设计：用棉签蘸甲紫液，画出臀髋联合切口。此切口是将上述切口至臀大肌投影缘之后再延伸转向下，对准大转子作斜切口，做出切口标记，如L形状（图15-11-4A）。
（4）手术要点：臀上动脉深上支的髂骨瓣切取制作步骤同本节吻合血管的髂骨瓣切取。所不同的是不断血管蒂。受骨区将切取髂骨的皮肤切口臀大肌前缘终点处向下延伸到股骨大转子，经臀大肌阔筋膜张肌之间入内，再从臀中肌后缘暴露髋关节，如果臀中肌太紧张时，可以部分切断臀中肌于大转子附着点。T形或H形切开关节囊，根据股骨头颈部不同性质病灶处理后植骨。
①儿童或成人股骨头缺血性坏死：当关节囊切开后，先将病变滑膜作部分切除，而后用骨刀于股骨颈前外侧，开一个从股骨头通向转子间的潜行性骨隧道。刮除股骨头中部分死骨或硬化骨。根据骨隧道的形状和大小，切取髂嵴骨瓣。将此离体骨瓣，经臀中、小肌间隙道引入髋关节，镶嵌于潜行隧道中，若周边尚残留小的空隙时，即时取髂骨碎骨片填入嵌紧。因此，骨瓣镶嵌颇为稳定，一般不需内固定，而后将关节囊与骨瓣肌蓬缝合，不宜缝得太紧密，置橡皮条或橡皮片引流，闭合创口（图15-11-4B）。
②股骨头颈部局灶型结核，骨肿瘤或瘤样病变：依上法切除病灶要求彻底，再作骨瓣转移，但此种病灶切除后的缺损是不规则的，骨瓣植入后要行螺丝钉或钢丝内固定。
③陈旧性股骨颈囊内骨折骨不连接：凡是第一次手术已作三刃钉或螺纹钉固定的，而且金属固定物位置好，应保持其固定，只作周边植骨。如果内固定物已松动，或位置不正，应拔除重新固定。如本来就未做过手术内固定的病例，当然先作螺纹钉内固定，而后于股骨颈骨折处沿股骨颈的纵轴前上方用骨刀开一个长方形浅骨槽，特别注意骨槽不能露出内固定物，以免影响内固定效果。切取髂骨瓣要求是骨质瓣要薄不能超出1cm，骨膜瓣要大，最少周边超出骨瓣1cm，而后将此骨膜一骨瓣转移至骨槽中，铺开骨膜丝线盘结固定。
④先天性髋关节脱位臼盖成形对于尚能手术复位的病例，当然首先是清除臼窝内瘢痕；矫正前倾角；修理关节囊，予以复位。如真髋臼消失，假臼形成，不能手术复位的后期病例，也要矫正前倾角及股骨头的位置。而后暴露髋臼（包括假臼）上缘，于臼上缘上2cm处用骨刀凿开髂骨外板骨皮质，采用楔形凿开，且用力要轻柔，逐渐地撬起骨瓣，采用“压枝法”将骨瓣压向股骨头方向，形成骨蓬。将切取的带臀上血管深上支骨瓣嵌于骨蓬上方，用克氏针两根交叉固定，亦可用一枚螺丝钉固定（图15-11-4C）。闭合创口，髂部石膏固定。
【注意事项】
（1）游离臀上血管深上支血管束，在手术进程中始终要做到解剖层次清楚、止血仔细，否则易损伤血管束。当血管束远端发出的骨穿支又是骨瓣的供血动脉，则不宜游离过度，一定保留0.8～1.0cm肌蓬，以免骨瓣失去血供。
（2）游离血管时不要动、静脉逐个进行，而应连同包绕在动、静脉外的薄层筋膜鞘一并游离，可以减少和预防血管痉挛和血栓形成。同时在游离血管时要分离牵开臀上神经，更不能损伤它。
（3）无论是吻合血管的骨瓣移植还是非吻合血管的带蒂骨瓣转移术，血管蒂及吻合口均应走行或停留于肌肉或软组织铺成的移植床上；血管蒂不应有张力；不能受压与扭曲等，否则均可导致血管痉挛、血栓形成。
（4）被移植的骨瓣于受区，内固定要采用简单有效方法，最好不用接骨钢板，以免影响骨瓣血循环。
图15-11-4 手术步骤
A.带臀上动脉深上支髂骨瓣切取术皮肤切口；B.带臀上血管深上支髂骨转移嵌于股骨颈；瓣切取术切断臀中肌及阔筋膜张肌；C带臀上血管深上支骨瓣与髋臼加盖术
【术后处理】
（1）术后“三抗”治疗和护理见第2章。每月一次门诊随访，拍X线片检查。
（2）术后第3天拔出引流管或引流条，术后2周拆除皮肤缝线，更换石膏外固定。
（3）术后3周拍X线片检查，情况许可出院观察。有条件时可做一次“ECT”骨扫描。
（4）当X线显示有坚实的骨性愈合征象时拆除外固定，在医师指导下进行功疗。
【优缺点】
1.优点
（1）髂骨嵴为皮质-髓质骨，骨的质量优越，臀上血管深上支解剖恒定，骨穿支多，血供好，具有一定的支撑作用。血管蒂长，管径粗适宜于作吻合血管的骨瓣移植的供体。
（2）臀上血管深上支血管束发出至髂嵴穿支较多，供应范围广（髂嵴3/4），采骨量大。采骨区解剖结构简单，且无重要血管及神经阻挠，手术安全。骨瓣切取后，供区功能受影响小。
（3）可用吻合血管的骨瓣作远部位的移植，亦可作邻近部位的带血管蒂的骨瓣转移术。
（4）就髂骨嵴的自然形态，为修复下颌骨的缺损与下颌骨的重建提供优越条件。
2.缺点 作为四肢长管骨大段缺损的修复欠佳。臀部皮下脂肪层厚，肌层亦厚，手术野较深操作欠方便。
（胡汝麒 周建生）