旋髂深动脉蒂的髂骨瓣
1979年Taylor首先报道吻合血管的旋髂深动脉蒂的髂骨皮瓣移植。1980年黄恭康提出以旋髂深血管为蒂的髂骨移植，并对旋髂深血管与髂骨的血液供应关系做了详细介绍，使以旋髂深血管为蒂的髂骨移植临床应用迅速得到推广。旋髂深动脉是髂骨主要血供来源之一，旋髂深动脉的髂骨移植是带血管蒂髂骨移植最常用方法。
【适应证】
（1）吻合血管的髂骨移植，适于修复四肢、下颌部大块骨缺损。
（2）带血管脉蒂的髂骨瓣转移，适于修复股骨上端骨缺损、股骨颈骨折骨不连接、股骨头缺血性坏死等。
【应用解剖】
髂骨体肥厚，髂骨翼上部髂嵴富有骨松质，是骨移植的主要部位。它的动脉供应是旋髂深动脉，位于腹股沟韧带上1～2cm，起于髂外动脉的前外侧面，平行于腹股沟韧带，在腹横筋膜深面朝向髂前上棘方向行走，在髂前上棘下方1～2cm内侧，分为深、浅两支。浅支穿行于腹横肌与腹内斜肌，供应髂嵴上皮肤的血供。主干深支在髂筋膜与髂肌，紧贴髂骨内侧面，沿髂嵴和髂肌的方向呈弧形向后行走。沿途发出数个肌支和骨膜支，供给髂肌和髂骨的血供（图15-10-1）。并与髂腰动脉、臀上动脉和旋股外侧动脉之间有吻合支。旋髂深动脉的外径为1.5～3.0mm，从其在髂外动脉的起点至髂前上棘的距离，即血管蒂的长度约6cm。旋髂深动脉有两条伴行静脉，但在注入髂外静脉之前，两者汇合，形成一个主干，在髂外动脉之前或其后注入髂外静脉。静脉的外径为2～4mm。
图15-10-1 旋髂深动脉解剖
【体位】
仰卧位，如所需切取的骨块范围较大，可将供侧骨盆稍垫高。
【麻醉】
硬膜外神经阻滞麻醉。
【手术步骤】
（1）从腹股沟部股动脉搏动点内侧1～2cm起，在腹股沟韧带上2cm，平行于腹股沟韧带，朝向髂前上棘。然后从髂前上棘沿髂嵴的弧形做切口，根据所切取骨块的大小，将切口向后延长。
（2）切开皮肤及皮下组织，即见腹外斜肌腱膜。于腹股沟韧带上约2cm，平行于腹股沟韧带切开腹外斜肌腱膜。将腹内斜肌和腹横肌沿腹股沟韧带分离，并向上牵开。
（3）切开腹横筋膜，显露髂外动、静脉。首先于髂外动脉的前外侧仔细游离找到旋髂深动脉，并从起点处向外侧追踪，至髂前上棘处进入髂肌。随伴行静脉向近端，找到其在髂外静脉上的注入处。在髂前上棘内侧注意识别和保护股外侧皮神经。
（4）切取髂骨块：在切口外侧段，即髂嵴处的切口中，游离髂骨并切取髂骨块。首先将附着于髂嵴上面的腹壁肌肉予以分离，仅保留一薄层肌肉于髂骨上，在分离腹内斜肌和腹横肌时，在髂前上棘附近，注意识别髂腹下及髂腹股沟神经，并加以保护。然后分离髂骨外侧面的缝匠肌、阔筋膜张肌起点。髂骨的内侧面的是髂肌，旋髂深动、静脉在髂嵴下沿髂肌行走。为保证髂骨的血供，游离髂骨时，注意保留旋髂深血管周围的肌肉及其与髂骨之间的联系（图15-10-2A）。髂骨后面的臀肌，只需保持髂骨骨膜的完整及很薄的肌肉起点，将肌肉从髂骨分离。
（5）旋髂深血管及髂骨块游离：根据受区所需骨块的大小，确定所取髂骨的部位的范围。在保护血管蒂与髂骨联系的情况下，可用电锯切取所需的髂骨块，此时应特别注意血管蒂的保护（图15-10-2B）。
（6）如行髂骨块带血管蒂转移，则将已游离的骨块，通过至髋部受区最近距离的通道到达受区。
（7）如行吻合血管的髂骨移植，于髂外动、静脉处，切断血管蒂，将骨块移植于受区，行血管吻合。
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图15-10-2 手术步骤
A.切取髂骨；B.游离髂骨及旋髂深血管
【注意事项】
（1）分离血管蒂时，在髂前上棘附近注意保护与之相邻的股外侧皮神经，以免造成损伤引起大腿外侧麻木不适感。
（2）在游离髂骨内侧面的髂肌时，注意保护旋髂深血管与髂骨的联系，以保证所切取髂骨的血供。
（3）供区腹股沟处由于解剖游离以及腹壁肌肉从髂骨上分离。切取髂骨后，局部应予适当的修复，以防止术后发生腹股沟疝或切口疝。
（4）供区髂骨创面要予以适当处理，必要时放置引流，注意防止血管蒂扭曲和受压。
【术后处理】
（1）行吻合血管的髂骨移植时，适当应用抗凝、解痉药物。受区石膏托外固定10～ 14d，拆除缝线后再更换石膏固定。至骨愈合后拆除外固定，行肢体功能锻炼。
（2）行带血管蒂髂骨转移修复髋部骨缺损时，右旋糖酐-40静脉滴注2～3d即可。
【优缺点】
1.优点
（1）旋髂深血管口径较粗，解剖恒定，是吻合血管骨移植的最常用的来源之一。以旋髂深血管为蒂，可行带血管的髂骨移植，亦可行髂骨皮瓣移植。
（2）以旋髂深血管为蒂骨块转移，可修复股骨颈、股骨大粗隆、股骨上段骨缺损，无须吻合血管，方法简单、安全。
2.缺点 以旋髂深血管为蒂行髂骨块局部转移，由于血管蒂的长度仅约6cm，应用范围受到限制。
【典型病例】
姚某，男，32岁。右侧股骨上、中段骨折术后不连接，用同侧髂深动、静脉蒂的髂骨瓣转移，术后2年股骨折愈合良好（图15-10-3）。
图15-10-3 带血管蒂髂骨块转移修复股骨上、中段骨不连接（姚忠军 供图）
A.术前骨折不连；B.髂骨瓣设计；C.骨瓣已游离；D.术后2年骨折愈合
（洪光祥）